Ultrahangvezérelt Serratus anterior Plane Block versus Erector Spinae Plane Block a gyermekszívsebészetben

BEVEZETÉS:

A fájdalomcsillapítás a gyermekkori szívsebészetben nagy érdeklődésre számot tartó terület, ahol az opioid alapú fájdalomcsillapítás a fő alkalmazott technika. A nagy dózisú opioid alkalmazása általában kizárja a korai/ultragyors helyreállítást és a műtőben történő extubációt (OR). Az ultragyors gyógyulás előnyei közé tartozik a rövidebb intenzív osztály (ICU) és a kórházi tartózkodás, a posztoperatív szövődmények alacsonyabb előfordulása, a lélegeztetőgép által kiváltott szövődmények és fertőzések előfordulásának csökkentése, valamint a jobb hemodinamika.

A regionális érzéstelenítési technikák korszakával egyre nagyobb igény mutatkozik a fasciális sík blokk új technikáinak alkalmazására a szívsebészeti műtétek utáni fájdalomcsillapításban, különösen a neuraxiális blokkok alkalmazása nagy dózisú heparin alkalmazása esetén a gerinchematóma kialakulásának nagy kockázatát hordozza magában.

Az ultrahangos (U/S) irányított serratus anterior síkblokkot (SAPB) és az erector spinae síkblokkot (ESPB) a közelmúltban számos mellkasi, emlő- és mellkasfali műtétnél alkalmazzák, magas sikerességi aránnyal, alacsony szövődmények előfordulásával és szilárd fájdalomcsillapítással. vizsgálatok a klasszikus fájdalomcsillapító technikákhoz képest jobb hatékonyságot mutattak ki. Az SAPB és ESPB használata az általános szívsebészetben és a gyermekszívsebészetben nagyon korlátozott. Mindkét technikát alkalmazták gyermekkori szívsebészeti eljárásokban, és ígéretes hatást nyújtottak egyszerű, biztonságos és hatékony posztoperatív fájdalomcsillapító technikaként.

A jelenlegi tanulmány összehasonlítja a két új fasciális sík blokkot – SAPB és ESPB – a fájdalomcsillapításban és az ultragyors gyógyulás hatékonyságában olyan gyermek szívbetegeknél, akik szívsebészeti beavatkozáson esnek át thoracotomiás megközelítésen keresztül cardiopulmonalis bypass-szal (CBP) vagy anélkül. Az elsődleges eredmény a posztoperatív fájdalomcsillapítás hatékonysága lesz a FLACC (Face, Leg, Activity, Cry és Consolability) fájdalompontszám használatával, a másodlagos eredmény pedig a posztoperatív fájdalomcsillapítók teljes fogyasztása, az első mentő fájdalomcsillapítás ideje, a szövődmények előfordulása 24 óra, és az újraintubálás szükségességének gyakorisága az első 6 órában.

CÉL / CÉLKITŰZÉSEK:

1. A posztoperatív fájdalomcsillapítás hatékonyságának összehasonlítása FLACC fájdalompontszám segítségével SAP-blokkolást kapó betegek ESP-blokkjával szemben olyan gyermek szívbetegeknél, akik szívsebészeti beavatkozáson esnek át thoracotomiás megközelítéssel (elsődleges eredmény).
2. Az SAP-blokk hatásának meghatározása a posztoperatív fájdalomcsillapítók teljes fogyasztására, az első mentő fájdalomcsillapítás idejére, a szövődmények 24 óráig terjedő előfordulására és az újraintubálás szükségességének incidenciájára az első 6 órában az ESP-blokkhoz képest (másodlagos kimenetel). ).

MÓDSZERTAN:

A vizsgálatot az Ain Shams Egyetemi Kórházakban fogják lefolytatni, miután az etikai bizottság jóváhagyta, és megszerzett írásos beleegyezést a betegek gyámjától.

• Tanulmány típusa; Véletlenszerű, egyszeri vak klinikai vizsgálat.
• Tanulmányi beállítások; Gyermek szívsebészeti műtő az Ain shams Egyetemi Kórházban, Kairóban, Egyiptomban.
• Tanulmányi időszak; A vizsgálatot közvetlenül az etikai bizottság jóváhagyása után kezdik meg, 2022 augusztusától, és 6 hónapon belül kívánják befejezni.

• Tanulmányi populáció

  • Bevételi kritériumok: A betegek ASA (American Society of Anesthesiology) II-III fizikai állapotúak, 6 hónap és 10 év közöttiek, mindkét nemben, és szívsebészeti beavatkozáson esnek át thoracotomiás megközelítéssel akár cardiopulmonalis bypass-szal, akár anélkül, pl. pitvari septum defektus (ASD) záródás, nyitott ductus arteriosus (PDA) lekötés és aorta coarctatio helyreállítása.
  • Kizárási kritériumok: 5 kg-nál kisebb testtömegű, koagulopátiás, korábbi szívműtét, sürgősségi beavatkozás, korábbi thoracotomia vagy sternotomia, szternotómiás metszéses műtét, komplex műtéti javításon átesett betegek, valamint posztoperatív gépi lélegeztetésre szoruló betegek. További kizárási kritériumok közé tartozott a helyi érzéstelenítőkkel szembeni túlérzékenység, a blokk injekció helyén fellépő fertőzés, valamint a szülő vagy gondviselő elutasítása.
• Mintavételi módszer; Az elvégzett blokk alapján a betegek véletlenszerűen és egyenletesen kerülnek besorolásra a két csoport egyikébe (egyenként 32 beteg) egy számítógép által generált lista segítségével: SAP csoport (serratus anterior plane) és ESP csoport (erector spinae sík).

SAP csoport: a betegek ultrahanggal vezérelt egyszeri serratus anterior sík blokkot kapnak 0,5 ml/kg bupivakain 0,25%-kal.

ESP csoport: a betegek ultrahanggal vezérelt erector spinae síkblokkot kapnak 0,5 ml/kg 0,25% bupivakainnal.

• Minta nagysága; Ez egy kísérleti klinikai vizsgálat, hasonló korábbi tanulmányok nélkül. Az elsődleges eredmény a Fájdalom skála átlagos pontszámának összehasonlítása az ESP és az SAP között az extubálást követő különböző időszakokban. Ha nagy, 0,8-as hatásméretet feltételezünk, a csoportonként legalább 32 esetből álló mintaméret – összesen 64 eset két csoportban – 80%-os teljesítményt ér el nagy, 0,8-as hatásméret kimutatására, ha összehasonlítjuk a két csoport átlagos fájdalompontszámát két módszerrel. független minták t-próbája 0,05 megbízhatósági szinttel. A lemorzsolódás kompenzálására a minta mérete 20%-kal megnő.
• Etikai megfontolások; Miután megszereztük a helyi orvosetikai bizottság jóváhagyását és a szülő vagy gondviselő írásos beleegyezését, 64 beteget vonunk be ebbe a vizsgálatba.
• Tanulmányi eszközök ÉS/VAGY tanulmányi eljárások ÉS/VAGY tanulmányi beavatkozások; Minden beteget felmérnek és preoperatívan felkészítenek a helyi kórházi protokoll szerint. Minden beteget 0,1 mg/ttkg intravénás midazolám premedikációban kapnak 5 perccel a műtét előtt (legfeljebb 2,5 mg). Rutinszerű 5-elvezetéses EKG-val, non-invazív vérnyomás- és pulzoximetriával történő monitorozásra kerül sor, majd érzéstelenítést indukálnak iv. propofollal 2-3 mg/kg, fentanillal 2mcg/kg és cisatrakuriummal 0,2 mg/kg az endotracheális intubáció megkönnyítése érdekében. . Az érzéstelenítés fenntartására a szevofluránt (1%-2%) 30-50%-os oxigén-levegő keverékben használják. A 2 mcg/ttkg/perc cisatracurium infúziót a CVP vonal behelyezése után kezdik meg, és 30 perccel a bőr lezárása előtt leállítják. Az intubálást követően minden gyermeket mechanikusan lélegeztetnek térfogatszabályzós lélegeztetéssel, 7-10 ml/kg légzési térfogattal, 30-35 Hgmm körül tartva a légzés végi szén-dioxid-feszültséget. Az artériás vezetéket és a központi vénás katétert minden betegbe behelyezik. A 2 regionális idegblokk (SAP vagy ESP) közül az egyiket ultrahangos irányítással hajtják végre csoportonként. A blokkokat aszeptikus óvintézkedések mellett 8-13 megahertzes (MHz) lineáris szondával (Philips®) steril zselével és 22-es 50 mm-es echogén blokktűvel (SonoPlex® PAJUNK®, Németország) helyezzük el steril burkolatban.

SAP blokk technikája; míg a beteg oldalsó helyzetben a műtéti/blokk oldallal felfelé, az ultrahang transzducereket sagittalis síkban helyezik el a mellkasfal midclavicularis területén, majd a bordákat addig számolják, amíg az 5. bordát azonosítják a hónalj vonalában. . A következő izomrétegeket ismerjük fel a felületestől a mélyig; latissimus dorsi majd serratus anterior izmok. A tűt a kaudális irányból a koponya irányába vezetik be síkbeli technikával, a két izom közötti síkot célzó ultrahangszondához kapcsolódóan. Valódi mész U/S irányítása mellett a helyi érzéstelenítő oldatot negatív vérbe vagy levegőbe szívás után fecskendezik be, ügyelve arra, hogy látható legyen a két izom elválasztási síkja.

Az ESP blokk technikája; míg a páciens oldalsó helyzetben, a műtéti/blokk oldallal felfelé, az ultrahang transzducerek a dorzális középvonaltól 2-3 cm-re, az 5. mellkasi csigolya szintjén, parasagittalis síkban kerülnek elhelyezésre. A transzducert mediálisan csúsztatjuk, amíg a keresztirányú folyamatok lapos akusztikus árnyékként jelennek meg (a bordák oldalirányban lekerekített akusztikus árnyékként jelennek meg) egy közbenső hiperechoikus pleurális vonallal. A következő izomrétegeket ismerjük fel a felületestől a mélyig; trapéz, rombusz alakú, majd erector spinae izmok. A tűt cranio-caudalis vagy caudo-cranialis irányban in-plane technikával vezetik be, az erector spinae izom és a T5 keresztirányú folyamata közötti síkot célzó ultrahang szondához kapcsolódóan. Valódi mész U/S irányítása mellett a helyi érzéstelenítő oldatot a vérbe vagy levegőbe negatív aspiráció után fecskendezik be, ügyelve arra, hogy az erector spinae izom alatti elválasztási sík látható legyen.

Az adott blokkolással kapcsolatos minden szövődményt rögzíteni kell, beleértve a hematómát, az intravaszkuláris injekciót és az allergiás reakciókat. A blokk végrehajtásának időtartama is rögzítésre kerül. Az intraoperatív hemodinamikai paramétereket rögzítjük, beleértve a szívfrekvenciát (HR), a szisztolés vérnyomást (SBP), az átlagos artériás nyomást (MAP), a légzésszámot (RR) és a perifériás oxigénszaturációt (SPO2) a következő időközönként; kiindulási érték az érzéstelenítés előtt, közvetlenül a bőrmetszés előtt, a bőrmetszés után, 15 perccel a bőrmetszés után, a műtét végén és az extubáció után. Az intraoperatív opioidok teljes dózisát, beleértve a fentanilt és/vagy morfiumot, kiszámítják és rögzítik.

A bőrzárás után az inhalációs érzéstelenítést megszüntetjük, és a spontán légzés visszatérését követően az izomrelaxáns visszafordítására kerül sor. A légcső extubációját a megfelelő légzéstérfogat, a légzésszám és a hemodinamikai stabilitás, a normotermia, a normál vérgáz-paraméterek és a beteg eszméleténél lévő állapot biztosítása után végezzük. Az extubálás és a hemodinamikai stabilitás biztosítása után a beteget az intenzív osztályra szállítják, teljes felügyelet mellett, és 6 l/perc oxigénes egyszerű arcmaszkhoz csatlakoztatják.

A fájdalom értékelése a FLACC fájdalomskála pontszámának használatával történik a következő időközönként; azonnali extubáció után, 1 óránként a műtét utáni 1. 6 órában, majd 2 óránként a következő 6 órában, majd 4 óránként 24 óráig a műtét után. Mentő fájdalomcsillapítót kell alkalmazni, ha a FLACC fájdalomskála pontszáma 4 vagy több a kórházi protokoll szerint. Rögzítésre kerül az 1. posztoperatív mentőfájdalomcsillapítás ideje, valamint a beadott fájdalomcsillapító összdózisa is.

A posztoperatív hemodinamikai paramétereket a következő időközönként rögzítjük, beleértve a HR-t, az SBP-t, a MAP-t, az RR-t és az SPO2-t; óránként a műtét utáni 1. 6 órában, majd 2 óránként a következő 6 órában.

A trachea felépülésétől számított 6 órán belüli újraintubáció szükségességét sikertelen ultragyors trach-visszanyerésnek tekintik, és rögzítik. Az intenzív osztályon való tartózkodás hosszát rögzítik.

A műtét alatti és műtét utáni adatokat a vizsgálatban részt nem vevő aneszteziológus rezidens gyűjti össze.

• Statisztikai analízis; A numerikus adatok átlagként (szórás) vagy mediánként (tartomány), míg a kategoriális adatok esetszámként (százalék) jelennek meg. A numerikus változók csoportok közötti összehasonlítását a független mintás T-próbával vagy adott esetben Mann-Whitney-próbával, míg a kategorikus változók összehasonlítását a Khi-négyzet teszttel végezzük. Valamennyi teszt esetében a P (valószínűség) érték < 0,05 statisztikailag szignifikánsnak minősül.
• Statisztikai csomag; Az összegyűjtött adatokat az SPSS statisztikai programmal (22.0 Chicago, Illinois, USA) elemezzük.