Bloqueio do plano serrátil anterior guiado por ultrassom versus bloqueio do plano eretor da espinha em cirurgia cardíaca pediátrica

INTRODUÇÃO:

O controle da dor em cirurgia cardíaca pediátrica é uma área de grande interesse, sendo a analgesia baseada em opioides a principal técnica utilizada. O uso de altas doses de opioides geralmente impede a recuperação precoce/ultra-rápida e a extubação na sala de cirurgia (SO). Os benefícios da recuperação ultrarrápida incluem internação mais curta na unidade de terapia intensiva (UTI) e no hospital, menor incidência de complicações pós-operatórias, redução da ocorrência de complicações induzidas pelo ventilador e infecção, com melhor hemodinâmica.

Com a era das técnicas anestésicas regionais, há uma necessidade crescente de usar novas técnicas de bloqueio do plano fascial no controle da dor pós-cirurgia cardíaca, especialmente o uso de bloqueios neuraxiais carregam um grande risco de hematoma espinhal com o uso de altas doses de heparina.

O bloqueio do plano do serrátil anterior (SAPB) guiado por ultrassom (U/S) e o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) são usados ​​recentemente em muitas cirurgias torácicas, mamárias e da parede torácica com alta taxa de sucesso, baixa incidência de complicações e controle sólido da dor com muitos estudos demonstraram eficácia superior em comparação com técnicas analgésicas clássicas. O uso de SAPB e ESPB em cirurgia cardíaca em geral e cirurgia cardíaca pediátrica é muito limitado. Ambas as técnicas foram usadas em procedimentos cirúrgicos cardíacos pediátricos e forneceram um efeito promissor como técnicas analgésicas pós-operatórias simples, seguras e eficazes.

O presente estudo irá comparar os 2 novos bloqueios do plano fascial -SAPB e ESPB- no controle da dor e eficácia para recuperação ultrarrápida em pacientes cardíacos pediátricos submetidos a procedimento cirúrgico cardíaco por toracotomia com ou sem circulação extracorpórea (CEC). O desfecho primário será a eficácia da analgesia pós-operatória usando o escore de dor FLACC (Face, Leg, Activity, Cry and Consolability) e o desfecho secundário será o consumo total de analgésicos pós-operatórios, o tempo para a primeira analgesia de resgate, a incidência de complicações até 24 horas e incidência de necessidade de reintubação nas primeiras 6 horas.

META/ OBJETIVOS:

1. Comparar a eficácia da analgesia pós-operatória usando o escore de dor FLACC em pacientes recebendo bloqueio SAP versus bloqueio ESP em pacientes cardíacos pediátricos submetidos a procedimento cirúrgico cardíaco por toracotomia (resultado primário).
2. Determinar o efeito do bloqueio SAP no consumo total de analgésicos pós-operatórios, o tempo para a primeira analgesia de resgate, a incidência de complicações até 24 horas e a incidência de necessidade de reintubação nas primeiras 6 horas em comparação com o bloqueio ESP (desfecho secundário ).

METODOLOGIA:

O estudo será conduzido nos Hospitais da Universidade Ain Shams após aprovação do comitê de ética e obtenção de consentimento informado por escrito do responsável pelos pacientes.

• Tipo de Estudo; Ensaio clínico randomizado simples cego.
• Ambiente de estudo; Centro cirúrgico de cirurgia cardíaca pediátrica no hospital universitário Ain Shams, Cairo, Egito.
• Período de estudos; O estudo será iniciado imediatamente após a aprovação do comitê de ética a partir de agosto de 2022 com o objetivo de ser concluído em 6 meses.

• População do estudo

  • Critérios de inclusão: Os pacientes serão de estado físico ASA (American Society of Anesthesiology) II-III, com idade entre 6 meses e 10 anos, de ambos os sexos, e submetidos a procedimento cirúrgico cardíaco por toracotomia com ou sem circulação extracorpórea, por exemplo. fechamento do defeito do septo atrial (ASD), ligadura do canal arterial patente (PDA) e reparo da coarctação da aorta.
  • Critérios de exclusão: incluídos pacientes com peso inferior a 5 kg, coagulopatia, cirurgia cardíaca prévia, procedimento de emergência, toracotomia ou esternotomia prévia, cirurgia por incisão de esternotomia, pacientes com reparo cirúrgico complexo e pacientes que necessitam de ventilação mecânica pós-operatória. Outros critérios de exclusão incluíram hipersensibilidade a anestésicos locais, infecção no local da injeção do bloco e recusa dos pais ou responsáveis.
• Método de amostragem; Com base no bloqueio que será realizado, os pacientes serão distribuídos aleatoriamente e uniformemente em um dos dois grupos (32 pacientes cada) usando uma lista gerada por computador: Grupo SAP (plano do serrátil anterior) e grupo ESP (plano do eretor da espinha).

Grupo SAP: os pacientes receberão bloqueio do plano serrátil anterior guiado por ultrassom com 0,5 ml/kg de bupivacaína a 0,25%.

Grupo ESP: os pacientes receberão bloqueio do plano do eretor da espinha em injeção única guiada por ultrassom com 0,5 ml/kg de bupivacaína a 0,25%.

• Tamanho da Amostra; Este é um ensaio clínico piloto sem estudos anteriores semelhantes. O desfecho primário é comparar a pontuação média da escala de Dor entre ESP e SAP em diferentes períodos após a extubação. Assumindo tamanho de efeito grande de 0,8, um tamanho de amostra de pelo menos 32 casos por grupo - totalizando 64 casos em dois grupos - atinge um poder de 80% para detectar um tamanho de efeito grande de 0,8 comparando as pontuações médias de dor dos dois grupos usando dois teste t de amostras independentes com nível de confiança de 0,05. O tamanho da amostra é inflado em 20% para compensar as desistências.
• Considerações éticas; Depois de obter a aprovação do comitê de ética médica local e o consentimento informado por escrito dos pais ou responsáveis, inscreveremos 64 pacientes neste estudo.
• Ferramentas de estudo E/OU Procedimentos de estudo E/OU Intervenções de estudo; Todos os pacientes serão avaliados e preparados no pré-operatório de acordo com o protocolo do hospital local. Todos os pacientes serão pré-medicados com Midazolam IV 0,1mg/kg 5 minutos antes da cirurgia (máximo de 2,5 mg). Será instituída monitorização de rotina com ECG de 5 derivações, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso, em seguida será induzida a anestesia com propofol 2-3mg/kg IV, fentanil 2mcg/kg e cisatracúrio 0,2 mg/kg, para facilitar a intubação endotraqueal . Sevoflurano (1%-2%) em 30-50% de oxigênio em mistura de ar será usado para manutenção da anestesia. A infusão de cisatracúrio 2mcg/kg/min será iniciada após a inserção da linha de CVP e será interrompida 30 min antes do fechamento da pele. Após a intubação, todas as crianças serão ventiladas mecanicamente com ventilação controlada por volume usando 7-10 mL/kg de volume corrente, mantendo a tensão expiratória final de dióxido de carbono em torno de 30-35 mmHg. A linha arterial e o cateter venoso central serão inseridos em todos os pacientes. Um dos 2 bloqueios nervosos regionais (SAP ou ESP) será realizado com orientação por ultrassom por alocação de grupo. Os bloqueios serão realizados com precauções assépticas utilizando uma sonda linear de 8 a 13 megahertz (MHz) (Philips®) em uma capa estéril com gel estéril e uma agulha de bloqueio ecogênico de 22 gauge 50 mm (SonoPlex® PAJUNK®, Alemanha).

Técnica de bloqueio SAP; enquanto o paciente estiver em decúbito lateral com o lado cirúrgico/bloqueio para cima, os transdutores de ultrassom serão colocados em um plano sagital sobre a região hemiclavicular da parede torácica então as costelas serão contadas até a 5ª costela será identificada na linha axilar média . As seguintes camadas musculares serão reconhecidas das camadas superficiais às profundas; latíssimo do dorso e depois os músculos serrátil anterior. A agulha será introduzida da direção caudal para cranial com técnica no plano em relação à sonda de ultrassom visando o plano entre os dois músculos. Sob orientação U/S de cal real, a solução de anestésico local será injetada após aspiração negativa para sangue ou ar, certificando-se de visualizar o plano de separação entre os dois músculos.

Técnica do bloqueio ESP; enquanto o paciente estiver em decúbito lateral com o lado cirúrgico/bloqueio para cima, os transdutores de ultrassom serão colocados em um plano parassagital a 2-3 cm de distância da linha média dorsal ao nível da 5ª vértebra torácica. Deslizando o transdutor medialmente até identificar os processos transversos que aparecem como sombra acústica plana (as costelas aparecem como sombras acústicas arredondadas mais lateralmente) com uma linha pleural hiperecóica intercedendo. As seguintes camadas musculares serão reconhecidas das camadas superficiais às profundas; trapézio, rombóide e depois os músculos eretores da espinha. A agulha será introduzida na direção crânio-caudal ou caudo-cranial com a técnica no plano em relação à sonda de ultrassom visando o plano entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso de T5. Sob orientação U/S de cal real, a solução de anestésico local será injetada após aspiração negativa para sangue ou ar, certificando-se de visualizar o plano de separação sob o músculo eretor da espinha.

Quaisquer complicações relacionadas ao bloqueio administrado serão registradas, incluindo hematoma, injeção intravascular e reações alérgicas. A duração da execução do bloqueio também será registrada. Parâmetros hemodinâmicos intraoperatórios serão registrados, incluindo frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial média (PAM), frequência respiratória (FR) e saturação periférica de oxigênio (SPO2) nos seguintes intervalos; linha de base antes da indução da anestesia, imediatamente antes da incisão da pele, após a incisão da pele, 15 minutos após a incisão da pele, no final da cirurgia e após a extubação. As doses totais de opioides intraoperatórios, incluindo fentanil e/ou morfina, serão calculadas e registradas.

Após o fechamento da pele, a anestesia inalatória será descontinuada e a reversão do relaxante muscular após o retorno da respiração espontânea será adquirida. A extubação traqueal será realizada após assegurar volume corrente adequado, frequência respiratória juntamente com estabilidade hemodinâmica, normotermia, parâmetros normais de gases sanguíneos e o paciente está totalmente consciente. Após a extubação e assegurada a estabilidade hemodinâmica, o paciente será transferido para UTI totalmente monitorado e conectado a máscara facial simples de oxigênio 6 L/min.

A avaliação da dor será feita usando a pontuação da escala de dor FLACC nos seguintes intervalos; pós-extubação imediata, a cada 1 hora nas primeiras 6 horas de pós-operatório, depois a cada 2 horas nas próximas 6 horas e depois a cada 4 horas até 24 horas de pós-operatório. Analgésico de resgate será usado se a pontuação da escala de dor FLACC for 4 ou mais de acordo com o protocolo do hospital. O tempo da 1ª analgesia de resgate pós-operatório será registrado, também serão registradas as doses totais de analgésicos administrados.

Os parâmetros hemodinâmicos pós-operatórios serão registrados incluindo FC, PAS, PAM, FR e SPO2 nos seguintes intervalos; a cada hora nas primeiras 6 horas de pós-operatório e a cada 2 horas nas 6 horas seguintes.

A necessidade de reintubação traqueal dentro de 6 horas após a recuperação será considerada como falha na recuperação traqueal ultrarrápida e será registrada. O tempo de internação na UTI será registrado.

Os dados durante a cirurgia e após a cirurgia serão coletados pelo anestesista residente não envolvido no estudo.

• Análise Estatística; Dados numéricos são apresentados como média (desvio padrão) ou mediana (variação), enquanto dados categóricos são apresentados como número de casos (porcentagem). As comparações entre grupos de variáveis ​​numéricas serão realizadas pelo teste T de amostras independentes, ou teste de Mann-Whitney, conforme apropriado, enquanto as de variáveis ​​categóricas serão realizadas pelo teste qui-quadrado. Para todos os testes, um valor de P (probabilidade) < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.
• Pacote Estatístico; Os dados coletados serão analisados ​​com o programa estatístico SPSS (versão 22.0 Chicago, Illinois, EUA).