성인 심장수술 시 마취제가 임상적 결과에 미치는 영향

소개 관상동맥우회술(CABG), 심장 판막 수리 또는 교체, 상행 대동맥 수술, 심장 이식 및 선천성 심장 질환의 외과적 치료와 같은 다양한 유형의 심장 수술에 대한 마취 지원은 많은 원칙을 공유합니다. 간접 열량계는 수술 중 항상성 변화의 지표가 될 수 있습니다. 스트레스는 산소 소비량(VO2)을 증가시키고 마취 중에는 VO2가 감소합니다.

성인의 심장 수술은 수술 후 합병증의 발생과 관련이 있습니다[1]. 사소한 합병증이라도 치료 비용을 증가시킬 수 있습니다. 이러한 수술 후 합병증의 잠재적 예방 가능성을 감안할 때 심장 수술 후 결과를 개선하기 위해 예방 방법을 사용해야 합니다. 그 중 하나는 마취 기술의 선택이다[2].

조직은 저산소증에 대한 민감도가 상당히 다릅니다. 뉴런은 저산소증을 몇 분 동안만 견디는 반면 방광의 평활근은 산소 없이 며칠을 지냅니다. 이것은 환자의 산소 수송 및 조직 저산소증 모니터링에 중요한 의미가 있습니다. 신체의 산소 분포를 제어하는 ​​메커니즘은 완전히 이해되지 않았습니다(3). 수송에 대한 소비 비율인 산소 추출의 증가는 수술 후 좋지 않은 결과와 관련이 있습니다. 저자는 [4] 전신 마취 후 산소 소비가 -65ml 감소한다고 언급합니다. 연구자[5,6]는 수술과 마취가 마취 중 산소 소비와 에너지 소비에 큰 영향을 미치지 않는다는 것을 발견했습니다. 그러나 Julia Jakobsson et al(2021)은 전신 마취가 대대적인 복부 수술을 받는 노인 환자에서 VO2를 약 1/3 감소시켰다고 말합니다. 이러한 변화는 결과 및 수술과 관련하여 추가 평가가 필요합니다(7). 중등도의 프로포폴 농도에서 뇌혈류량은 27.6%, 뇌혈관저항은 51% 감소하였다. 뇌 산소 소비량은 18.2% 감소했습니다[8]. 산소 전달(DO2)은 동맥혈 산소 포화도(SaO2)보다 O2 수송의 중요한 지표입니다. 마취제(프로포폴 또는 세보플루란)는 DO2에 큰 영향을 미치지 않았습니다. 또한 SaO2와 DO2 사이에는 상관관계가 발견되지 않았다. DO2 데이터는 특히 낮은 SaO2 [9]에서 환자의 상태에 대한 유용한 추가 정보를 제공할 수 있습니다. 저체온증 환자에서 마취 중 대사율의 감소가 관찰되었지만 이것이 DO2를 변경하지는 않았습니다. O2ER의 현저한 감소는 부분적으로 P50의 감소로 표시되는 산소헤모글로빈 해리 곡선의 왼쪽으로의 이동 때문일 수 있습니다[10]. 전신 마취 중 산소 소비량은 마취제의 종류와 무관했습니다. 전신 마취는 산소 소모량을 현저하게 감소시키지만, 회복하는 동안 O2 섭취량을 극적으로 증가시킬 수 있습니다. Meperidine은 수술 후 VO2를 TIA 후 관찰되는 수준으로 억제하고 감소시킬 수 있습니다[11]. 간접 열량계는 수술 중 항상성 변화의 지표가 될 수 있습니다. 스트레스는 산소 소비를 증가시키고 마취 중에는 수술 외상 및 마취에 대한 세포 대사 반응으로 운동 에너지 부족으로 인해 VO2가 감소합니다. 어떤 산소 소모량 측정 시스템이 마취에 가장 적합한지, 그리고 VO2 한계 값이 무엇인지 알아내기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다[12].

위의 저자들의 의견과 sevoflurane, isoflurane 및 propofol이 에너지 소비, 혈중 산소 및 산소 수송 기능에 미치는 영향을 보여주는 연구가 부족하다는 점에서 이에 대한 추가 조사가 필요합니다.

목표: 성인의 심장 수술 중 혈액 산소 수송 기능 및 신체 에너지 소비에 대한 sevoflurane, isoflurane 및 propofol의 효과를 평가합니다.

방법 연구 유형: 단일 센터 전향적 무작위 임상 시험. 이 연구에는 카자흐스탄 대통령실 산하 RSE 의료 센터 병원의 심장외과에서 수술을 받은 90명의 환자 데이터가 포함되어 있습니다. 모든 환자는 심폐 우회술(CPB) 하에서 관상 동맥 우회술을 받았습니다. 이 연구 작업은 2021년에서 2022년 사이에 수행되었습니다. 샘플 크기를 계산하기 위해 n=t2*D*N/confidence interval*N+t2*α 공식을 사용하여 연구의 정적 중요성을 식별할 수 있습니다.

이 연구는 비상업적 합자회사 AMU №3의 지역 생명윤리위원회의 승인을 받았으며 모든 피험자로부터 사전 서면 동의를 받았습니다.

모든 환자를 3개의 그룹으로 나누었다: 1(대조군)(n=30)은 프로포폴(P)로 마취를 받은 환자로 구성되었다. 두 번째 그룹(n=30)은 세보플루란 흡입 마취(S)를 받은 환자였습니다. 이소플루란(I)을 사용한 그룹 3(n=30).

연구는 5단계로 진행되었습니다.

1. 마취 전에 환자의 기본 값을 결정했습니다.
2. 기관 삽관 후;
3. CPB 이전;
4. CPB 이후;
5. 수술 후 기간. 마취를 유도하기 전에 Nihon Kohden 모니터(일본)를 사용한 혈류역학 모니터링은 수술실에 입원할 때 시작되었습니다. 우측 요골 동맥을 침습성 전신 압력 모니터링 및 동맥 혈액 샘플링을 위해 카테터 삽입한 다음 카테터를 중심 경정맥(초음파 기계 제어 하)에 삽입하고 혼합 정맥 혈액 샘플링을 위해 우심방으로 안내했습니다.

심박출량은 경흉부 심초음파로 측정하였다(CS=이완기 말기 용적 - 수축기 말기 용적). 심박출량(CO=CS x 심박수), 심박수(CI=CB/체표면적)를 측정하였다. 혈중 산소 함량은 CaO2(동맥혈 가스 ABG) 및 CvO2(중앙 혼합 정맥 BG) = [(1.34 × Hb × SO2) + (PO2 × 0.031)] / 100, 동정맥 차이 = CaO2-CvO2. 산소 전달은 공식 (DO2 = CI* CaO2), 산소 소모량(VO2 = 심장 지수(CI)*AVR 또는 VO2 = CB × (CaO2 - CvO2) ~ CB × Hb × 1.34 × (SaO2 - SvO2) / 100).

두 번째 단계에서는 기관 삽관 후 기관내관에 연결된 "Spirometry"(Oxford, UK)를 사용하여 마취 중 에너지 소비량인 VO2를 결정하기 위해 간접 열량 측정법을 사용했으며 지속적으로 산소 요구량과 에너지 소비량을 보여주었습니다. 또한 심박출량은 Fick의 공식을 사용하여 결정되었습니다. 마취의 세 번째와 네 번째 단계에서 동일한 테스트(심박출량, 심박수, 소비, 산소 전달 및 에너지 소비)가 결정되었습니다. 마취제의 약리효능을 평가하기 위한 마지막 단계에서는 근이완제와 아편유사 진통제의 사용량을 계산하였다. 발관 시간과 환자를 전문 부서로 이송하는 시간이 결정되었습니다.

모든 환자에게 동일한 유형의 사전 투약이 제공되었습니다: 수술 30-40분 전에 프로메돌 0.3mg/kg을 근육 내 투여했습니다. 환자들은 금단 증후군을 예방하고 수술 전후 기간에 심근 허혈의 위험을 줄이기 위해 수술 전과 수술 당일에 평소 기준 약물을 계속 복용했습니다.

두 그룹의 모든 환자에게 펜타닐 5~7μg/kg, 케타민 1.5~2mg/kg, 프로포폴 1~1.5mg/kg을 분할 정맥 주사했습니다. 브롬화피페쿠로늄 0.04-0.07 mg/kg은 모든 환자에서 근육 이완제로 사용되었습니다. 그룹 1P에서 마취를 유지하기 위해 프로포폴을 마취제로 5-6 mg/kg/h 용량으로 관류기(BBRAUN)에 정맥 주사했습니다. Group 2에서 sevoflurane은 -1.7-1.9의 용량으로 마취제로 사용되었습니다. 맥. 그룹 3에서는 isoflurane이 마취제로 사용되었습니다. 모든 그룹에서 fentanyl 100 µg을 정맥 주사하여 심박수와 혈압을 높이고 근육 이완을 위해 pipecuronium bromide 2 mg을 정맥 주사했습니다. 모든 그룹의 모든 환자에서 CPB 동안, 프로포폴은 관류, 진통 요법을 통해 정맥 내로 6mg/kg/h의 용량으로 사용되었습니다. 근이완제 브롬화피페로늄 2 mg 40-60분마다. Norepinephrine 용액은 모든 그룹에서 동일한 용량으로 모든 환자의 CPB 후 perfusor에서 정맥 내로 0.05 µg/kg/min의 용량으로 투여되었습니다.

강심제 사용 목표:

1. 평균 동맥 관류압을 유지하기 위해(CPB는 사이토카인 폭풍 및 혈관 확장을 일으킴).
2. 근수축 지원(재관류 증후군의 경우 박출률이 낮아짐).

BIS와 같은 처리된 뇌파도를 사용하여 마취 깊이를 모니터링했습니다.

통계분석은 IBM SPSS Statistics 20 패키지를 사용하여 독립적인 표본에 대한 단일 요인 분산 분석과 비모수적 Kraskel Wallis 테스트를 사용하여 수행되었습니다. Kraskel-Wallis 테스트는 분포가 이 매개변수에서 비정규적이기 때문에 근이완제 소비에만 적용되었습니다. Pearson과 Spearman 상관관계 분석을 수행하여 심박수와 산소 소비 및 에너지 소비 사이의 연관성의 중요성을 확인했습니다.