成人の心臓手術中の臨床転帰に対する麻酔薬の影響

はじめに 冠動脈バイパス移植 (CABG)、心臓弁の修復または置換、上行大動脈手術、心臓移植、先天性心疾患の外科的治療など、さまざまな種類の心臓手術に対する麻酔サポートは、多くの原則を共有しています。 間接熱量測定は、手術中の恒常性変化の指標となります。 ストレスは酸素消費量 (VO2) を増加させ、麻酔中は VO2 が減少します。

成人の心臓手術は、術後合併症の発生と関連しています [1]。 軽微な合併症であっても、治療費が増加する可能性があります。 これらの術後合併症の多くは予防できる可能性があるため、心臓手術後の転帰を改善するために予防法を使用する必要があります。 それらの 1 つは、麻酔技術の選択です [2]。

組織は、低酸素に対する感受性がかなり異なります。 ニューロンが低酸素状態に耐えられるのは数分間だけですが、膀胱の平滑筋は酸素がないと数日間続きます。 これは、患者の酸素輸送と組織低酸素症のモニタリングに重要な意味を持ちます。 体内の酸素の分布を制御するメカニズムは完全には理解されていません (3)。 酸素抽出量（輸送に対する消費量の比率）の増加は、手術後の転帰不良と関連しています。 著者らは、[4] 全身麻酔後の酸素消費量が 65 ml 減少したことを指摘しています。 研究者 [5,6] は、手術と麻酔が麻酔中の酸素消費とエネルギー消費に有意な影響を与えないことを発見しました。 しかし、Julia Jakobsson et al (2021) は、全身麻酔により、腹部の大手術を受ける高齢患者の VO2 が約 3 分の 1 減少したと述べています。 これらの変化は、結果と手術に関連してさらに評価する必要があります（7）。 中等度のプロポフォール濃度では、脳血流が 27.6% 減少し、脳血管抵抗が 51% 減少しました。 脳の酸素消費量は 18.2% 減少しました [8]。 酸素供給 (DO2) は、動脈血酸素飽和度 (SaO2) よりも酸素輸送の重要なマーカーです。 麻酔薬 (プロポフォールまたはセボフルラン) は、DO2 に有意な影響を与えませんでした。 さらに、SaO2 と DO2 の間に相関は見られませんでした。 DO2 データは、特に低 SaO2 の患者の状態に関する有用な追加情報を提供する可能性があります [9]。 低体温症の患者では、麻酔中の代謝率の低下が認められていますが、これによって DO2 は変化しませんでした。 O2ER の大幅な減少は、P50 の減少によって示されるように、オキシヘモグロビン解離曲線の左側へのシフトが原因の一部である可能性があります [10]。 全身麻酔中の酸素消費量は、麻酔薬の種類とは無関係でした。 全身麻酔は酸素消費量の著しい減少につながりますが、回復中は酸素摂取量が劇的に増加する可能性があります. メペリジンは、術後の VO2 を抑制し、TIA 後に観察されるレベルまで低下させることができます [11]。 間接熱量測定は、手術中の恒常性変化の指標となります。 ストレスは酸素消費量を増加させ、麻酔中は外科的外傷や麻酔に対する細胞の代謝反応として運動エネルギーが不足するため、VO2 が減少します。 どの酸素消費量測定システムが麻酔に最も適しているか、また VO2 限界値がどの程度かを調べるには、さらなる研究が必要です [12]。

著者の上記の意見と、セボフルラン、イソフルラン、およびプロポフォールがエネルギー消費、血中酸素および酸素輸送機能に及ぼす影響を示した研究の欠如を考慮して、これはさらに調査する必要があります.

目的：セボフルラン、イソフルラン、プロポフォールが成人の心臓手術中の血中酸素輸送機能と身体エネルギー消費に及ぼす影響を評価する。

方法 研究の種類: 単一施設の前向き無作為化臨床試験。 この研究には、カザフスタン共和国の大統領事務局の RSE 医療センター病院の心臓外科部門で手術を受けた 90 人の患者のデータが含まれています。 すべての患者は、心肺バイパス (CPB) の下で冠動脈バイパス移植を受けました。 この調査作業は、2021 年から 2022 年の間に実施されました。 サンプルサイズを計算するために、式 n=t2*D*N/信頼区間*N+t2*α を使用しました。これにより、研究の静的な有意性を特定できます。

この研究は、非営利合資会社 AMU №3 のローカル生命倫理委員会によって承認され、すべての被験者から書面によるインフォームド コンセントが得られました。

すべての患者は 3 つのグループに分けられました: 1 (コントロール グループ) (n = 30) は、プロポフォール (P) で麻酔を受けた患者から成っていました。 2 番目のグループ (n = 30) は、セボフルラン吸入麻酔 (S) を受けた患者でした。 グループ 3 (n = 30) イソフルラン (I)。

調査は 5 段階で実施されました。

1. 麻酔前の患者のベースライン値を決定しました。
2. 気管挿管後;
3. CPBの前。
4. CPBの後。
5. 術後の期間。 麻酔への導入前に、手術室への入院時に日本光電モニター (日本) による血行動態モニタリングが開始されました。 侵襲的な体圧モニタリングと動脈血サンプリングのために右橈骨動脈にカテーテルを挿入し、次にカテーテルを中心頸静脈に挿入し（超音波装置制御下）、混合静脈採血のために右心房に誘導しました。

心臓の一回拍出量は、経胸壁心エコー検査（CS=拡張末期容積 - 収縮末期容積）によって決定されました。 心拍出量 (CO = CS x 心拍数)、心係数 (CI = CB/体表面積) が決定されました。 血中酸素含有量は、式 CaO2 (動脈血液ガス ABG) および CvO2 (中心混合静脈 BG) = [(1.34 × Hb × SO2) + (PO2 × 0.031)] / 100、動静脈差 = CaO2-CvO2。 酸素供給量は、式 (DO2 = CI* CaO2)、酸素消費量 (VO2 = 心臓指数 (CI) * AVR または VO2 = CB × (CaO2 - CvO2) ~ CB × Hb × 1.34 × (SaO2 - SvO2) / 100）。

第 2 段階では、気管挿管後、間接熱量測定を使用して、気管内チューブに接続され、酸素需要とエネルギー消費を継続的に示した「スピロメトリー」(オックスフォード、英国) を使用して、麻酔中の VO2、エネルギー消費を決定しました。 さらに、心拍出量は、フィックの式を使用して決定されました。 麻酔の第 3 段階と第 4 段階では、同じテスト (心拍出量、心係数、消費、酸素供給、およびエネルギー消費) が決定されました。 麻酔薬の薬効を評価する最終段階では、筋弛緩薬とオピオイド鎮痛薬の消費量が計算されました。 抜管の時期と患者の専門部門への移送の時期が決定されました。

すべての患者に同じタイプの前投薬が行われました。手術の 30 ～ 40 分前に、0.3 mg/kg のプロメドールが筋肉内に投与されました。 患者は、離脱症候群を予防し、周術期の心筋虚血のリスクを軽減するために、手術の前と当日の両方で通常のベースライン薬を服用し続けました.

両方のグループのすべての患者に、5～7 μg/kg の用量のフェンタニル、1.5～2 mg/kg のケタミン、および 1～1.5 mg/kg のプロポフォールを部分的に静脈内投与しました。 臭化ピペクロニウム 0.04-0.07 mg/kg は、すべての患者で筋弛緩薬として使用されました。 グループ 1 P の麻酔を維持するために、プロポフォールを麻酔薬として 5 ～ 6 mg/kg/h の用量で灌流器 (BBRAUN) に静脈内投与しました。 グループ 2 では、セボフルランが 1.7 ～ 1.9 の用量で麻酔薬として使用されました。 マック。 グループ 3 では、イソフルランが麻酔薬として使用されました。 すべてのグループで、フェンタニル 100 µg を静脈内投与して心拍数と血圧を上昇させ、筋肉弛緩のために臭化ピクロニウム 2 mg を静脈内投与しました。 すべてのグループのすべての患者の CPB 中、プロポフォールは 6 mg/kg/h の用量で灌流、鎮痛レジメンを介して静脈内に使用されました。 myorelaxant 臭化ピペロニウム 2 mg を 40 ～ 60 分ごと。 ノルエピネフリン溶液は、すべてのグループで同じ用量ですべての患者に CPB の後に灌流器に 0.05 μg/kg/分の用量で静脈内投与されました。

強心薬の使用を目指します：

1. 平均動脈灌流圧を維持するため (CPB はサイトカインストームと血管拡張を引き起こします)。
2. 変力作用のサポート (駆出率の低下をもたらす再灌流症候群の場合)。

麻酔の深さは、BIS などの処理された脳波図で監視されました。

統計分析は、IBM SPSS Statistics 20 パッケージを使用して、独立サンプルの 1 因子分散分析とノンパラメトリック Kraskel Wallis 検定を使用して実行されました。 Kraskel-Wallis 検定は、筋弛緩剤の消費量にのみ適用されました。これは、分布がこのパラメーターで非正規であったためです。 ピアソンとスピアマンの相関分析も行って、心臓指数と酸素消費量、およびエネルギー消費量との関連の重要性を判断しました。