Influência dos Anestésicos no Resultado Clínico Durante Cirurgia Cardíaca em Adultos

Introdução O suporte anestésico para vários tipos de cirurgia cardíaca, como cirurgia de revascularização miocárdica (CABG), reparo ou substituição de válvula cardíaca, cirurgia de aorta ascendente, transplante cardíaco e tratamento cirúrgico de cardiopatia congênita, compartilham muitos princípios. A calorimetria indireta pode ser um indicador de alterações homeostáticas durante a cirurgia. O estresse aumenta o consumo de oxigênio (VO2) e durante a anestesia há diminuição do VO2.

A cirurgia cardíaca em adultos está associada à ocorrência de complicações pós-operatórias [1]. Mesmo complicações menores, podem aumentar o custo do seu tratamento. Dada a natureza potencialmente evitável de várias dessas complicações pós-operatórias, métodos preventivos devem ser usados ​​para melhorar os resultados após a cirurgia cardíaca. Uma delas, é a escolha da técnica anestésica [2].

Os tecidos variam consideravelmente em sua sensibilidade à hipóxia. Os neurônios toleram a hipóxia por apenas alguns minutos, enquanto os músculos lisos da bexiga passam vários dias sem oxigênio. Isso tem implicações importantes para o transporte de oxigênio e monitoramento da hipóxia tecidual em pacientes. Os mecanismos que controlam a distribuição de oxigênio no corpo não são totalmente compreendidos (3). O aumento da extração de oxigênio, a proporção de consumo para transporte, tem sido associado a resultados ruins após a cirurgia. Os autores observam [4] uma diminuição de -65 ml no consumo de oxigênio após a anestesia geral. Os pesquisadores [5,6] descobriram que a cirurgia e a anestesia não afetaram significativamente o consumo de oxigênio e o gasto de energia durante a anestesia. No entanto, Julia Jakobsson et al (2021) afirmam que a anestesia geral reduziu o VO2 em aproximadamente um terço em pacientes idosos submetidos a cirurgia abdominal de grande porte. Essas mudanças requerem uma avaliação mais aprofundada em relação aos resultados e à cirurgia (7). O fluxo sanguíneo cerebral foi reduzido em 27,6% e a resistência vascular cerebral em 51% em concentrações moderadas de propofol. O consumo cerebral de oxigênio foi reduzido em 18,2% [8]. O fornecimento de oxigênio (DO2) é um marcador importante do transporte de O2 do que a saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO2). Os anestésicos (propofol ou sevoflurano) não tiveram efeito significativo na DO2. Além disso, não foi encontrada correlação entre SaO2 e DO2. Os dados de DO2 podem fornecer informações adicionais úteis sobre a condição do paciente, especialmente com baixa SaO2 [9]. Uma diminuição na taxa metabólica durante a anestesia foi observada em pacientes com hipotermia, mas isso não alterou a DO2. Uma diminuição significativa no O2ER pode ser parcialmente devido a um deslocamento para a esquerda da curva de dissociação da oxi-hemoglobina, conforme indicado por uma diminuição no P50 [10]. O consumo de oxigênio durante a anestesia geral foi independente do tipo de anestésico. A anestesia geral leva a uma diminuição acentuada no consumo de oxigênio, mas durante a recuperação a captação de O2 pode aumentar drasticamente. A meperidina pode suprimir e reduzir o VO2 pós-operatório para o nível observado após o AIT [11]. A calorimetria indireta pode ser um indicador de alterações homeostáticas durante a cirurgia. O estresse aumenta o consumo de oxigênio e durante a anestesia há uma diminuição do VO2 devido à falta de energia cinética como resposta metabólica celular ao trauma cirúrgico e à anestesia. Mais pesquisas são necessárias para descobrir qual sistema de medição do consumo de oxigênio é o mais adequado para anestesia e quais podem ser os valores-limite de VO2 [12].

Tendo em vista a opinião dos autores acima e a falta de estudos que demonstrem os efeitos do sevoflurano, isoflurano e propofol sobre o gasto energético, o oxigênio no sangue e a função de transporte de oxigênio, isso precisa ser melhor investigado.

Objetivos: Avaliar os efeitos do sevoflurano, isoflurano e propofol na função de transporte de oxigênio no sangue e no gasto energético corporal durante cirurgia cardíaca em adultos.

Métodos Tipo de estudo: ensaio clínico randomizado prospectivo unicêntrico. O estudo inclui dados de 90 pacientes operados no Departamento de Cardiocirurgia do RSE Medical Center Hospital da Administração de Assuntos Presidenciais da República do Cazaquistão. Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio sob circulação extracorpórea (CEC). Este trabalho de pesquisa foi realizado entre 2021 e 2022. Para o cálculo do tamanho da amostra, foi utilizada a fórmula n=t2*D*N/intervalo de confiança*N+t2*α, que permitirá identificar a significância estática do estudo.

Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê bioético local da sociedade anônima não comercial AMU №3 e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes.

Todos os pacientes foram divididos em 3 grupos: 1 (grupo controle) (n=30) composto por pacientes que foram submetidos à anestesia com propofol (P). O segundo grupo (n=30) foi composto por pacientes que receberam anestesia inalatória com sevoflurano (S). Grupo 3 (n=30) com isoflurano (I).

O estudo foi realizado em 5 etapas:

1. determinou os valores basais do paciente antes da anestesia;
2. após intubação traqueal;
3. Antes do CPB;
4. após a CEC;
5. O período pós-operatório. Antes da indução anestésica, o monitoramento hemodinâmico com monitores Nihon Kohden (Japão) foi iniciado na admissão ao bloco operatório. A artéria radial direita foi cateterizada para monitoramento invasivo da pressão sistêmica e amostragem de sangue arterial, em seguida, um cateter foi inserido na veia jugular central (sob controle da máquina de ultrassom) e guiado para o átrio direito para amostragem de sangue venoso misto.

O volume sistólico cardíaco foi determinado por ecocardiografia transtorácica (CS=volume diastólico final - volume sistólico final). O débito cardíaco (CO=CS x freqüência cardíaca), índice cardíaco (IC=CB/área de superfície corporal) foram determinados. O teor de oxigênio no sangue foi determinado usando a fórmula CaO2 (gasometria arterial ABG) e CvO2 (BG venosa central mista) = [(1,34 × Hb × SO2) + (PO2 × 0,031)] / 100, diferença arteriovenosa = CaO2-CvO2. O fornecimento de oxigênio foi determinado usando a fórmula (DO2 = CI* CaO2), consumo de oxigênio (VO2 = Índice cardíaco (IC)*AVR ou VO2 = CB × (CaO2 - CvO2) ~ CB × Hb × 1,34 × (SaO2 - SvO2) / 100).

Na segunda etapa, após a intubação traqueal, a calorimetria indireta foi usada para determinar o VO2, gasto energético durante a anestesia, usando uma "Espirometria" (Oxford, Reino Unido), que foi conectada a um tubo endotraqueal e mostrou continuamente a demanda de oxigênio e o gasto energético. Adicionalmente, o débito cardíaco foi determinado pela fórmula de Fick. Na terceira e quarta etapas da anestesia foram determinados os mesmos testes (débito cardíaco, índice cardíaco, consumo, oferta de oxigênio e gasto energético). Na última etapa para avaliação da farmacoeficiência dos anestésicos, foi calculado o consumo de relaxantes musculares e analgésicos opioides. O tempo de extubação e o tempo de transferência do paciente para o departamento especializado foram determinados.

Todos os pacientes receberam o mesmo tipo de pré-medicação: 30-40 minutos antes da cirurgia, 0,3 mg/kg de promedol foi administrado por via intramuscular. Os pacientes continuaram a tomar seus medicamentos basais habituais antes e no dia da cirurgia para prevenir a síndrome de abstinência e reduzir o risco de isquemia miocárdica no período perioperatório.

Todos os pacientes em ambos os grupos receberam fentanil na dose de 5-7 µg/kg, cetamina 1,5-2 mg/kg e propofol 1-1,5 mg/kg por via intravenosa fracionada. Brometo de pipecurônio 0,04-0,07 mg/kg foi usado como relaxante muscular em todos os pacientes. Para manter a anestesia no Grupo 1 P, propofol foi usado como anestésico na dose de 5-6 mg/kg/h por via intravenosa em um perfusor (BBRAUN). No Grupo 2, o sevoflurano foi usado como anestésico na dose de - 1,7-1,9 MAC. No Grupo 3, isoflurano foi usado como anestésico. Em todos os grupos, fentanil 100 µg por via intravenosa foi administrado fracionadamente para aumentar a frequência cardíaca e a pressão arterial, também brometo de pipecurônio 2 mg por via intravenosa para relaxamento muscular. Durante a CEC em todos os pacientes de todos os grupos, foi utilizado propofol na dose de 6 mg/kg/h por via endovenosa via perfusão, esquema analgésico: fentanil 100 µg endovenoso a cada 30 min; brometo de piperônio miorrelaxante 2 mg a cada 40-60 min. A solução de norepinefrina foi administrada na dose de 0,05 µg/kg/min por via intravenosa no perfusor após a CEC em todos os pacientes nas mesmas dosagens em todos os grupos.

Objetivo de usar drogas cardiotônicas:

1. para manter a pressão média de perfusão arterial (a CEC causa tempestade de citocinas e vasodilatação).
2. para suporte inotrópico (para síndrome de reperfusão, resultando em uma fração de ejeção menor).

A profundidade da anestesia foi monitorada com um eletroencefalograma processado, como um BIS.

A análise estatística foi realizada usando o pacote IBM SPSS Statistics 20 usando análise de variância de um fator para amostras independentes e teste não paramétrico de Kraskel Wallis. O teste de Kraskel-Wallis foi aplicado apenas para o consumo de miorrelaxante, pois a distribuição deste parâmetro não foi normal. Uma análise de correlação de Pearson e Spearman também foi realizada para determinar a significância da associação entre índice cardíaco e consumo de oxigênio, bem como gasto energético.