Anestetikas inverkan på kliniskt resultat under hjärtkirurgi hos vuxna

Inledning Anestesistöd för olika typer av hjärtkirurgi, såsom kranskärlsbypasstransplantation (CABG), hjärtklaffreparation eller -ersättning, kirurgi för stigande aorta, hjärttransplantation och kirurgisk behandling av medfödd hjärtsjukdom, delar många principer. Indirekt kalorimetri kan vara en indikator på homeostatiska förändringar under operation. Stress ökar syreförbrukningen (VO2) och under narkos sker en minskning av VO2.

Hjärtkirurgi hos vuxna är associerad med förekomsten av postoperativa komplikationer [1]. Även mindre komplikationer kan öka kostnaderna för deras behandling. Med tanke på att ett antal av dessa postoperativa komplikationer potentiellt kan förebyggas, bör förebyggande metoder användas för att förbättra resultaten efter hjärtkirurgi. En av dem är valet av anestesiteknik [2].

Vävnader varierar avsevärt i sin känslighet för hypoxi. Neuroner tolererar hypoxi i bara några minuter, medan blåsans glatta muskler går flera dagar utan syre. Detta har viktiga konsekvenser för syretransport och övervakning av vävnadshypoxi hos patienter. Mekanismerna som styr fördelningen av syre i kroppen är inte helt klarlagda (3). Ökad syreextraktion, förhållandet mellan konsumtion och transport, har associerats med dåligt resultat efter operation. Författarna noterar [4] en minskning av syreförbrukningen på -65 ml efter allmän anestesi. Forskare [5,6] fann att kirurgi och anestesi inte signifikant påverkade syreförbrukningen och energiförbrukningen under anestesi. Julia Jakobsson et al (2021) konstaterar dock att generell anestesi minskade VO2 med cirka en tredjedel hos äldre patienter som genomgick en större bukoperation. Dessa förändringar kräver ytterligare utvärdering i relation till utfall och operation (7). Cerebralt blodflöde minskade med 27,6 % och cerebralt vaskulärt motstånd med 51 % vid måttliga propofolkoncentrationer. Hjärnans syreförbrukning minskade med 18,2 % [8]. Syretillförsel (DO2) är en viktig markör för O2-transport än arteriell blodsyremättnad (SaO2). Anestetika (propofol eller sevofluran) hade ingen signifikant effekt på DO2. Dessutom hittades ingen korrelation mellan SaO2 och DO2. DO2-data kan ge användbar ytterligare information om patientens tillstånd, särskilt med lågt SaO2 [9]. En minskning av ämnesomsättningen under anestesi har noterats hos patienter med hypotermi, men detta förändrade inte DO2. En signifikant minskning av O2ER kan delvis bero på en förskjutning till vänster om oxyhemoglobin-dissociationskurvan, vilket indikeras av en minskning av P50 [10]. Syreförbrukningen under generell anestesi var oberoende av typen av anestesimedel. Generell anestesi leder till en markant minskning av syreförbrukningen, men under återhämtningen kan O2-upptaget öka dramatiskt. Meperidin kan undertrycka och minska postoperativ VO2 till den nivå som observerats efter TIA [11]. Indirekt kalorimetri kan vara en indikator på homeostatiska förändringar under operation. Stress ökar syreförbrukningen och under anestesi sker en minskning av VO2 på grund av brist på kinetisk energi som ett cellulärt metaboliskt svar på kirurgiska trauman och anestesi. Mer forskning behövs för att ta reda på vilket system för mätning av syreförbrukning som är mest lämpligt för anestesi och vilka gränsvärden för VO2 kan vara [12].

Med tanke på ovanstående åsikt från författarna och bristen på studier som har visat effekterna av sevofluran, isofluran och propofol på energiförbrukning, blodsyre och syretransportfunktion, behöver detta undersökas ytterligare.

Mål: Att utvärdera effekterna av sevofluran, isofluran och propofol på blodets syretransportfunktion och kroppens energiförbrukning under hjärtkirurgi hos vuxna.

Metoder Studietyp: singelcenter prospektiv randomiserad klinisk prövning. Studien inkluderar data från 90 patienter som opererats vid hjärtkirurgiska avdelningen vid RSE Medical Center Hospital i Kazakstans presidents administration. Alla patienter genomgick kranskärlsbypasstransplantation under kardiopulmonell bypass (CPB). Detta forskningsarbete pågick mellan 2021 och 2022. För att beräkna provstorleken använde vi formeln n=t2*D*N/konfidensintervall*N+t2*α, vilket gör det möjligt att identifiera studiens statiska signifikans.

Denna forskning godkändes av den lokala bioetiska kommittén för icke-kommersiellt aktiebolag AMU №3 och skriftligt informerat samtycke erhölls från alla försökspersoner.

Alla patienter delades in i 3 grupper: 1 (kontrollgrupp) (n=30) bestod av patienter som genomgick anestesi med propofol (P). Den andra gruppen (n=30) var patienter som fick sevofluran inhalationsanestesi (S). Grupp 3 (n=30) med isofluran (I).

Studien genomfördes i 5 steg:

1. fastställde patientens baslinjevärden före anestesi;
2. efter trakeal intubation;
3. Före CPB;
4. efter CPB;
5. Den postoperativa perioden. Före induktion i anestesi inleddes hemodynamisk övervakning med Nihon Kohden-monitorer (Japan) vid inläggning på operationssalen. Den högra radiella artären kateteriserades för invasiv systemisk tryckövervakning och arteriell blodprovtagning, sedan fördes en kateter in i den centrala halsvenen (under kontroll av ultraljudsmaskin) och styrdes in i det högra förmaket för blandad venös blodprovtagning.

Hjärtslagsvolymen bestämdes genom transthorax ekokardiografi (CS=end diastolic volym - end systolic volym). Hjärtvolym (CO=CS x hjärtfrekvens), hjärtindex (CI=CB/kroppsyta) bestämdes. Syrehalten i blodet bestämdes med hjälp av formeln CaO2 (arteriell blodgas ABG) och CvO2 (central blandad venös BG) = [(1,34) × Hb × SO2) + (PO2 × 0,031)] / 100, arteriovenös skillnad = CaO2-CvO2. Syretillförseln bestämdes med formeln (DO2 = CI* CaO2), syreförbrukning (VO2 = Cardiac index (CI)*AVR eller VO2 = CB × (CaO2 - CvO2) ~ CB × Hb × 1,34 × (SaO2 - SvO2) / 100).

I det andra steget, efter trakeal intubation, användes indirekt kalorimetri för att bestämma VO2, energiförbrukning under anestesi, med hjälp av en "Spirometri" (Oxford, UK), som var kopplad till en endotrakeal tub och kontinuerligt visade syrebehov och energiförbrukning. Dessutom bestämdes hjärtminutvolymen med hjälp av Ficks formel. I det tredje och fjärde steget av anestesi bestämdes samma tester (hjärtvolym, hjärtindex, förbrukning, syretillförsel och energiförbrukning). I det sista steget för att bedöma farmakoeffektiviteten av anestetika beräknades konsumtionen av muskelavslappnande medel och opioidanalgetika. Tidpunkten för extubation och tidpunkten för överföring av patienten till specialistavdelningen bestämdes.

Alla patienter fick samma typ av premedicinering: 30-40 minuter före operationen administrerades 0,3 mg/kg promedol intramuskulärt. Patienterna fortsatte att ta sina vanliga baslinjeläkemedel både före och på operationsdagen för att förhindra abstinenssyndrom och för att minska risken för myokardischemi under den perioperativa perioden.

Alla patienter i båda grupperna fick fentanyl i en dos av 5-7 µg/kg, ketamin 1,5-2 mg/kg och propofol 1-1,5 mg/kg intravenöst fraktionerat. Pipekuroniumbromid 0,04-0,07 mg/kg användes som muskelavslappnande medel hos alla patienter. För att upprätthålla anestesi i grupp 1 P användes propofol som bedövningsmedel i en dos av 5-6 mg/kg/h intravenöst på en perfusor (BBRAUN). I grupp 2 användes sevofluran som bedövningsmedel i en dos av -1,7-1,9 MAC. I grupp 3 användes isofluran som bedövningsmedel. I alla grupper administrerades fentanyl 100 µg intravenöst fraktionerat för att öka hjärtfrekvensen och blodtrycket, även pipekuroniumbromid 2 mg intravenöst för muskelavslappning. Under CPB hos alla patienter i alla grupper användes propofol i en dos av 6 mg/kg/h intravenöst via perfusion, smärtstillande kur: fentanyl 100 µg intravenöst var 30:e minut; myorelaxant piperoniumbromid 2 mg var 40-60:e min. Noradrenalinlösning administrerades i en dos av 0,05 µg/kg/min intravenöst på perfusor efter CPB till alla patienter med samma doser i alla grupper.

Sikta på att använda kardiotoniska läkemedel:

1. för att upprätthålla medelarteriellt perfusionstryck (CPB orsakar cytokinstorm och vasodilatation).
2. för inotropt stöd (för reperfusionssyndrom, vilket resulterar i en lägre ejektionsfraktion).

Anestesidjupet övervakades med ett bearbetat elektroencefalogram, såsom en BIS.

Statistisk analys utfördes med hjälp av IBM SPSS Statistics 20-paketet med användning av enfaktorsanalys av varians för oberoende prover och icke-parametriskt Kraskel Wallis-test. Kraskel-Wallis-testet användes endast för konsumtion av myorelaxant, eftersom fördelningen var icke-normal på denna parameter. En Pearson och Spearman korrelationsanalys utfördes också för att fastställa betydelsen av sambandet mellan hjärtindex och syreförbrukning, samt energiförbrukning.