Influenza degli anestetici sull'esito clinico durante la cardiochirurgia negli adulti

Introduzione Il supporto anestetico per vari tipi di cardiochirurgia, come l'innesto di bypass aorto-coronarico (CABG), la riparazione o la sostituzione di valvole cardiache, la chirurgia dell'aorta ascendente, il trapianto di cuore e il trattamento chirurgico delle cardiopatie congenite, condividono molti principi. La calorimetria indiretta può essere un indicatore dei cambiamenti omeostatici durante l'intervento chirurgico. Lo stress aumenta il consumo di ossigeno (VO2) e durante l'anestesia c'è una diminuzione del VO2.

La cardiochirurgia negli adulti è associata al verificarsi di complicanze postoperatorie [1]. Anche complicazioni minori possono aumentare il costo del loro trattamento. Data la natura potenzialmente prevenibile di un certo numero di queste complicanze postoperatorie, dovrebbero essere utilizzati metodi preventivi per migliorare i risultati dopo la cardiochirurgia. Uno di questi è la scelta della tecnica anestetica [2].

I tessuti variano notevolmente nella loro sensibilità all'ipossia. I neuroni tollerano l'ipossia solo per pochi minuti, mentre i muscoli lisci della vescica rimangono diversi giorni senza ossigeno. Ciò ha importanti implicazioni per il trasporto di ossigeno e il monitoraggio dell'ipossia tissutale nei pazienti. I meccanismi che controllano la distribuzione dell'ossigeno nel corpo non sono completamente compresi (3). L'aumento dell'estrazione di ossigeno, il rapporto tra consumo e trasporto, è stato associato a scarsi risultati dopo l'intervento chirurgico. Gli autori notano [4] una diminuzione di -65 ml nel consumo di ossigeno dopo l'anestesia generale. I ricercatori [5,6] hanno scoperto che la chirurgia e l'anestesia non hanno influenzato in modo significativo il consumo di ossigeno e il dispendio energetico durante l'anestesia. Tuttavia, Julia Jakobsson et al (2021) affermano che l'anestesia generale ha ridotto il VO2 di circa un terzo nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia addominale maggiore. Questi cambiamenti richiedono un'ulteriore valutazione in relazione ai risultati e alla chirurgia (7). Il flusso sanguigno cerebrale è stato ridotto del 27,6% e la resistenza vascolare cerebrale del 51% a concentrazioni moderate di propofol. Il consumo di ossigeno cerebrale è stato ridotto del 18,2% [8]. L'erogazione di ossigeno (DO2) è un indicatore importante del trasporto di O2 rispetto alla saturazione di ossigeno nel sangue arterioso (SaO2). Gli anestetici (propofol o sevoflurano) non hanno avuto effetti significativi sulla DO2. Inoltre, non è stata trovata alcuna correlazione tra SaO2 e DO2. I dati DO2 possono fornire utili informazioni aggiuntive sulle condizioni del paziente, in particolare con SaO2 basso [9]. Una diminuzione del tasso metabolico durante l'anestesia è stata notata in pazienti con ipotermia, ma ciò non ha alterato DO2. Una diminuzione significativa di O2ER potrebbe essere in parte dovuta a uno spostamento a sinistra della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina, come indicato da una diminuzione di P50 [10]. Il consumo di ossigeno durante l'anestesia generale era indipendente dal tipo di anestetico. L'anestesia generale porta a una marcata diminuzione del consumo di ossigeno, ma durante il recupero l'assorbimento di O2 può aumentare notevolmente. La meperidina può sopprimere e ridurre il VO2 postoperatorio al livello osservato dopo TIA [11]. La calorimetria indiretta può essere un indicatore dei cambiamenti omeostatici durante l'intervento chirurgico. Lo stress aumenta il consumo di ossigeno e durante l'anestesia si verifica una diminuzione del VO2 dovuta alla mancanza di energia cinetica come risposta metabolica cellulare al trauma chirurgico e all'anestesia. Sono necessarie ulteriori ricerche per scoprire quale sistema di misurazione del consumo di ossigeno sia il più appropriato per l'anestesia e quali potrebbero essere i valori limite di VO2 [12].

Alla luce dell'opinione degli autori di cui sopra e della mancanza di studi che abbiano mostrato gli effetti del sevoflurano, dell'isoflurano e del propofol sul dispendio energetico, sull'ossigeno nel sangue e sulla funzione di trasporto dell'ossigeno, questo deve essere ulteriormente studiato.

Obiettivi: valutare gli effetti di sevoflurano, isoflurano e propofol sulla funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue e sul dispendio energetico corporeo durante la cardiochirurgia negli adulti.

Metodi Tipo di studio: studio clinico prospettico randomizzato monocentrico. Lo studio include i dati di 90 pazienti operati presso il Dipartimento di Cardiochirurgia dell'Ospedale del Centro Medico RSE dell'Amministrazione degli Affari del Presidente della Repubblica del Kazakistan. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a bypass coronarico sotto bypass cardiopolmonare (CPB). Questo lavoro di ricerca è stato condotto tra il 2021 e il 2022. Per calcolare la dimensione del campione, abbiamo utilizzato la formula n=t2*D*N/intervallo di confidenza*N+t2*α, che permetterà di identificare la significatività statica dello studio.

Questa ricerca è stata approvata dal comitato bioetico locale della società per azioni non commerciale AMU №3 e il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i soggetti.

Tutti i pazienti sono stati divisi in 3 gruppi: 1 (gruppo di controllo) (n=30) era costituito da pazienti sottoposti ad anestesia con propofol (P). Il secondo gruppo (n=30) era composto da pazienti sottoposti ad anestesia per inalazione di sevoflurano (S). Gruppo 3 (n=30) con isoflurano (I).

Lo studio è stato condotto in 5 fasi:

1. determinato i valori basali del paziente prima dell'anestesia;
2. dopo intubazione tracheale;
3. Prima del CPB;
4. dopo il CPB;
5. Il periodo post-operatorio. Prima dell'induzione in anestesia, al momento del ricovero in sala operatoria è stato avviato il monitoraggio emodinamico con monitor Nihon Kohden (Giappone). L'arteria radiale destra è stata cateterizzata per il monitoraggio della pressione sistemica invasiva e il prelievo di sangue arterioso, quindi è stato inserito un catetere nella vena giugulare centrale (sotto controllo della macchina ad ultrasuoni) e guidato nell'atrio destro per il prelievo di sangue venoso misto.

La gittata sistolica cardiaca è stata determinata mediante ecocardiografia transtoracica (CS=volume telediastolico - volume telesistolico). Sono stati determinati la gittata cardiaca (CO=CS x frequenza cardiaca), l'indice cardiaco (CI=CB/superficie corporea). Il contenuto di ossigeno nel sangue è stato determinato utilizzando la formula CaO2 (emogasanalisi arteriosa) e CvO2 (glicemia venosa centrale mista) = [(1,34 × Hb × SO2) + (PO2 × 0,031)] / 100, differenza arterovenosa = CaO2-CvO2. L'erogazione di ossigeno è stata determinata utilizzando la formula (DO2 = CI* CaO2), consumo di ossigeno (VO2 = Indice cardiaco (CI)*AVR o VO2 = CB × (CaO2 - CvO2) ~ CB × Hb × 1,34 × (SaO2 - SvO2) / 100).

Nella seconda fase, dopo l'intubazione tracheale, è stata utilizzata la calorimetria indiretta per determinare il VO2, il dispendio energetico durante l'anestesia, utilizzando una "spirometria" (Oxford, Regno Unito), che era collegata a un tubo endotracheale e mostrava continuamente la domanda di ossigeno e il dispendio energetico. Inoltre, la gittata cardiaca è stata determinata utilizzando la formula di Fick. Nella terza e quarta fase dell'anestesia sono stati determinati gli stessi test (gittata cardiaca, indice cardiaco, consumo, apporto di ossigeno e dispendio energetico). Nell'ultima fase per valutare l'efficacia farmacologica degli anestetici, è stato calcolato il consumo di miorilassanti e analgesici oppioidi. Sono stati determinati il ​​​​tempo di estubazione e il tempo di trasferimento del paziente al reparto specialistico.

A tutti i pazienti è stato somministrato lo stesso tipo di premedicazione: 30-40 minuti prima dell'intervento, 0,3 mg/kg di promedol sono stati somministrati per via intramuscolare. I pazienti hanno continuato ad assumere i loro abituali farmaci di base sia prima che il giorno dell'intervento chirurgico per prevenire la sindrome da astinenza e per ridurre il rischio di ischemia miocardica nel periodo perioperatorio.

A tutti i pazienti di entrambi i gruppi è stato somministrato fentanil in una dose di 5-7 µg/kg, ketamina 1,5-2 mg/kg e propofol 1-1,5 mg/kg per via endovenosa frazionata. Bromuro di pipecuronio 0,04-0,07 mg/kg è stato utilizzato come miorilassante in tutti i pazienti. Per mantenere l'anestesia nel gruppo 1 P, propofol è stato utilizzato come anestetico in una dose di 5-6 mg/kg/h per via endovenosa su un perfusore (BBRAUN). Nel gruppo 2, il sevoflurano è stato utilizzato come anestetico in una dose di - 1,7-1,9 MAC. Nel gruppo 3 l'isoflurano è stato utilizzato come anestetico. In tutti i gruppi è stato somministrato fentanil 100 µg per via endovenosa in modo frazionato per aumentare la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, anche pipecuronio bromuro 2 mg per via endovenosa per il rilassamento muscolare. Durante il CPB in tutti i pazienti in tutti i gruppi, propofol è stato utilizzato alla dose di 6 mg/kg/h per via endovenosa tramite perfusione, regime analgesico: fentanyl 100 µg per via endovenosa ogni 30 min; miorilassante piperonio bromuro 2 mg ogni 40-60 min. La soluzione di norepinefrina è stata somministrata a una dose di 0,05 µg/kg/min per via endovenosa su perfusore dopo CPB in tutti i pazienti agli stessi dosaggi in tutti i gruppi.

Obiettivo utilizzare farmaci cardiotonici:

1. per mantenere la pressione arteriosa media di perfusione (il CPB provoca tempesta di citochine e vasodilatazione).
2. per il supporto inotropo (per la sindrome da riperfusione, con conseguente riduzione della frazione di eiezione).

La profondità dell'anestesia è stata monitorata con un elettroencefalogramma elaborato, come un BIS.

L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il pacchetto IBM SPSS Statistics 20 utilizzando l'analisi della varianza a un fattore per campioni indipendenti e il test Kraskel Wallis non parametrico. Il test di Kraskel-Wallis è stato applicato solo al consumo di miorilassante, poiché la distribuzione era non normale su questo parametro. È stata inoltre eseguita un'analisi di correlazione di Pearson e Spearman per determinare il significato dell'associazione tra indice cardiaco e consumo di ossigeno, nonché dispendio energetico.