Anæstetikas indflydelse på klinisk resultat under hjertekirurgi hos voksne

Introduktion Bedøvelsesstøtte til forskellige typer hjertekirurgi, såsom koronararterie-bypasstransplantation (CABG), hjerteklapreparation eller -erstatning, ascendens aorta-kirurgi, hjertetransplantation og kirurgisk behandling af medfødt hjertesygdom, deler mange principper. Indirekte kalorimetri kan være en indikator for homøostatiske ændringer under operationen. Stress øger iltforbruget (VO2) og under anæstesi er der et fald i VO2.

Hjertekirurgi hos voksne er forbundet med forekomsten af ​​postoperative komplikationer [1]. Selv mindre komplikationer kan øge omkostningerne ved deres behandling. I betragtning af den potentielt forebyggelige karakter af en række af disse postoperative komplikationer, bør forebyggende metoder anvendes til at forbedre resultaterne efter hjertekirurgi. En af dem er valget af bedøvelsesteknik [2].

Væv varierer betydeligt i deres følsomhed over for hypoxi. Neuroner tåler hypoxi i kun få minutter, hvorimod blærens glatte muskler går flere dage uden ilt. Dette har vigtige implikationer for ilttransport og overvågning af vævshypoksi hos patienter. De mekanismer, der styrer fordelingen af ​​ilt i kroppen, er ikke fuldt ud forstået (3). Øget iltudvinding, forholdet mellem forbrug og transport, har været forbundet med dårligt resultat efter operationen. Forfatterne bemærker [4] et -65 ml fald i iltforbruget efter generel anæstesi. Forskere [5,6] fandt ud af, at kirurgi og anæstesi ikke påvirkede iltforbruget og energiforbruget signifikant under anæstesi. Julia Jakobsson et al (2021) oplyser dog, at generel anæstesi reducerede VO2 med cirka en tredjedel hos ældre patienter, der skulle gennemgå en større abdominal operation. Disse ændringer kræver yderligere evaluering i forhold til resultater og operation (7). Cerebral blodgennemstrømning blev reduceret med 27,6 % og cerebral vaskulær modstand med 51 % ved moderate propofolkoncentrationer. Hjernens iltforbrug blev reduceret med 18,2 % [8]. Oxygenlevering (DO2) er en vigtig markør for O2-transport end arteriel blodiltmætning (SaO2). Bedøvelsesmidler (propofol eller sevofluran) havde ingen signifikant effekt på DO2. Derudover blev der ikke fundet nogen sammenhæng mellem SaO2 og DO2. DO2-data kan give nyttig yderligere information om patientens tilstand, især med lavt SaO2 [9]. Et fald i metabolisk hastighed under anæstesi er blevet bemærket hos patienter med hypotermi, men dette ændrede ikke DO2. Et signifikant fald i O2ER kan delvist skyldes et skift til venstre for oxyhæmoglobin-dissociationskurven, som angivet ved et fald i P50 [10]. Iltforbrug under generel anæstesi var uafhængigt af typen af ​​bedøvelsesmidler. Generel anæstesi fører til et markant fald i iltforbruget, men under restitutionen kan O2-optagelsen stige dramatisk. Meperidin kan undertrykke og reducere postoperativ VO2 til niveauet observeret efter TIA [11]. Indirekte kalorimetri kan være en indikator for homøostatiske ændringer under operationen. Stress øger iltforbruget og under anæstesi er der et fald i VO2 på grund af manglende kinetisk energi som en cellulær metabolisk reaktion på kirurgisk traume og anæstesi. Mere forskning er nødvendig for at finde ud af, hvilket system til måling af iltforbrug, der er det mest passende til anæstesi, og hvad VO2-grænseværdierne kan være [12].

I lyset af ovenstående udtalelse fra forfatterne og manglen på undersøgelser, der har vist virkningerne af sevofluran, isofluran og propofol på energiforbrug, blodilt og ilttransportfunktion, skal dette undersøges yderligere.

Formål: At evaluere virkningerne af sevofluran, isofluran og propofol på blodets ilttransportfunktion og kroppens energiforbrug under hjertekirurgi hos voksne.

Metoder Undersøgelsestype: enkeltcenter prospektivt randomiseret klinisk forsøg. Undersøgelsen omfatter data fra 90 patienter opereret på hjertekirurgisk afdeling på RSE Medical Center Hospital i Kasakhstans præsidents administration. Alle patienter gennemgik koronararterie-bypass-transplantation under kardiopulmonal bypass (CPB). Dette forskningsarbejde blev udført mellem 2021 og 2022. For at beregne stikprøvestørrelsen brugte vi formlen n=t2*D*N/konfidensinterval*N+t2*α, som gør det muligt at identificere undersøgelsens statiske signifikans.

Denne forskning blev godkendt af den lokale bioetiske komité i det ikke-kommercielle aktieselskab AMU №3, og der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle forsøgspersoner.

Alle patienter blev opdelt i 3 grupper: 1 (kontrolgruppe) (n=30) bestod af patienter, der blev bedøvet med propofol (P). Den anden gruppe (n=30) var patienter, som fik sevofluran inhalationsanæstesi (S). Gruppe 3 (n=30) med isofluran (I).

Undersøgelsen blev gennemført i 5 faser:

1. bestemte patientens basislinjeværdier før anæstesi;
2. efter tracheal intubation;
3. Før CPB;
4. efter CPB;
5. Den postoperative periode. Inden indsættelse i anæstesi blev hæmodynamisk monitorering med Nihon Kohden monitorer (Japan) påbegyndt ved indlæggelse på operationsstuen. Den højre radiale arterie blev kateteriseret til invasiv systemisk trykmonitorering og arteriel blodprøvetagning, hvorefter et kateter blev indsat i den centrale halsvene (under ultralydsmaskinekontrol) og ført ind i højre atrium til blandet venøs blodprøvetagning.

Hjerteslagvolumen blev bestemt ved transthorax ekkokardiografi (CS=end diastolisk volumen - slut systolisk volumen). Hjerteoutput (CO=CS x hjertefrekvens), hjerteindeks (CI=CB/kropsoverfladeareal) blev bestemt. Blodets iltindhold blev bestemt ved hjælp af formlen CaO2 (arteriel blodgas ABG) og CvO2 (central blandet venøs BG) = [(1,34) × Hb × SO2) + (PO2 × 0,031)] / 100, arteriovenøs forskel = CaO2-CvO2. Ilttilførsel blev bestemt ved hjælp af formlen (DO2 = CI* CaO2), iltforbrug (VO2 = Cardiac index (CI)*AVR eller VO2 = CB × (CaO2 - CvO2) ~ CB × Hb × 1,34 × (SaO2 - SvO2) / 100).

I andet trin, efter tracheal intubation, blev indirekte kalorimetri brugt til at bestemme VO2, energiforbrug under anæstesi, ved hjælp af en "Spirometri" (Oxford, UK), som var forbundet til en endotracheal tube og kontinuerligt viste iltbehov og energiforbrug. Derudover blev hjertevolumen bestemt ved hjælp af Ficks formel. I tredje og fjerde trin af anæstesi blev de samme tests (hjertevolumen, hjerteindeks, forbrug, ilttilførsel og energiforbrug) bestemt. I den sidste fase for at vurdere anæstetikas farmako-effektivitet blev forbruget af muskelafslappende midler og opioide analgetika beregnet. Tidspunktet for ekstubation og tidspunktet for overførsel af patienten til specialafdelingen blev fastlagt.

Alle patienter fik samme type præmedicinering: 30-40 minutter før operationen blev 0,3 mg/kg promedol administreret intramuskulært. Patienterne fortsatte med at tage deres sædvanlige baseline-lægemidler både før og på operationsdagen for at forhindre abstinenssyndrom og for at reducere risikoen for myokardieiskæmi i den perioperative periode.

Alle patienter i begge grupper fik fentanyl i en dosis på 5-7 µg/kg, ketamin 1,5-2 mg/kg og propofol 1-1,5 mg/kg intravenøst ​​fraktioneret. Pipecuroniumbromid 0,04-0,07 mg/kg blev brugt som muskelafslappende middel hos alle patienter. For at opretholde anæstesi i gruppe 1 P blev propofol anvendt som bedøvelsesmiddel i en dosis på 5-6 mg/kg/time intravenøst ​​på en perfusor (BBRAUN). I gruppe 2 blev sevofluran brugt som bedøvelsesmiddel i en dosis på -1,7-1,9 MAC. I gruppe 3 blev isofluran brugt som bedøvelsesmiddel. I alle grupper blev fentanyl 100 µg intravenøst ​​administreret fraktioneret for at øge hjertefrekvens og blodtryk, også pipecuroniumbromid 2 mg intravenøst ​​til muskelafslapning. Under CPB hos alle patienter i alle grupper blev propofol anvendt i en dosis på 6 mg/kg/time intravenøst ​​via perfusion, smertestillende regime: fentanyl 100 µg intravenøst ​​hvert 30. minut; myorelaxant piperoniumbromid 2 mg hver 40-60 min. Norepinephrinopløsning blev administreret i en dosis på 0,05 µg/kg/min intravenøst ​​på perfusor efter CPB til alle patienter i samme doser i alle grupper.

Formål at bruge kardiotoniske lægemidler:

1. for at opretholde det gennemsnitlige arterielle perfusionstryk (CPB forårsager cytokinstorm og vasodilatation).
2. til inotrop støtte (til reperfusionssyndrom, hvilket resulterer i en lavere ejektionsfraktion).

Dybden af ​​anæstesi blev overvåget med et behandlet elektroencefalogram, såsom en BIS.

Statistisk analyse blev udført ved hjælp af IBM SPSS Statistics 20-pakken ved hjælp af en-faktor-variansanalyse for uafhængige prøver og ikke-parametrisk Kraskel Wallis-test. Kraskel-Wallis-testen blev kun anvendt på myorelaxantforbrug, da fordelingen var ikke-normal på denne parameter. En Pearson og Spearman korrelationsanalyse blev også udført for at bestemme betydningen af ​​sammenhængen mellem hjerteindeks og iltforbrug samt energiforbrug.