麻醉剂对成人心脏手术临床结果的影响

简介 各种类型心脏手术的麻醉支持，例如冠状动脉旁路移植术 (CABG)、心脏瓣膜修复或置换术、升主动脉手术、心脏移植和先天性心脏病的手术治疗，有许多共同的原则。 间接量热法可以作为手术期间稳态变化的指标。 压力会增加耗氧量 (VO2)，而在麻醉期间，VO2 会减少。

成人心脏手术与术后并发症的发生有关 [1]。 即使是轻微的并发症，也会增加他们的治疗费用。 鉴于许多此类术后并发症具有潜在可预防性，因此应使用预防方法来改善心脏手术后的结果。 其中之一，就是麻醉技术的选择[2]。

组织对缺氧的敏感性差异很大。 神经元只能忍受几分钟的缺氧，而膀胱的平滑肌在缺氧的情况下会持续几天。 这对氧气输送和监测患者组织缺氧具有重要意义。 控制体内氧气分布的机制尚不完全清楚 (3)。 增加的氧气提取，消耗与运输的比率，与手术后的不良结果有关。 作者指出 [4] 全身麻醉后耗氧量减少 -65 毫升。 研究人员 [5,6] 发现手术和麻醉对麻醉过程中的耗氧量和能量消耗没有显着影响。 然而，Julia Jakobsson 等人 (2021) 指出，在接受腹部大手术的老年患者中，全身麻醉可使 VO2 降低约三分之一。 这些变化需要对结果和手术进行进一步评估 (7)。 在中等异丙酚浓度下，脑血流量减少了 27.6%，脑血管阻力减少了 51%。 大脑耗氧量减少了 18.2% [8]。 氧输送（DO2）是比动脉血氧饱和度（SaO2）更重要的O2输送指标。 麻醉剂（异丙酚或七氟醚）对 DO2 没有显着影响。 此外，未发现 SaO2 和 DO2 之间存在相关性。 DO2 数据可能提供有关患者状况的有用附加信息，尤其是低 SaO2 [9]。 在体温过低的患者中注意到麻醉期间代谢率降低，但这并没有改变 DO2。 O2ER 的显着降低可能部分是由于氧合血红蛋白解离曲线向左移动，如 P50 的降低所示 [10]。 全身麻醉期间的耗氧量与麻醉剂的类型无关。 全身麻醉导致耗氧量显着减少，但在恢复期间，O2 摄取量会急剧增加。 哌替啶可以抑制和降低术后 VO2 至 TIA 后观察到的水平 [11]。 间接量热法可以作为手术期间稳态变化的指标。 压力会增加耗氧量，并且在麻醉期间，由于缺乏动能，VO2 会减少，这是对手术创伤和麻醉的细胞代谢反应。 需要更多的研究来找出哪种耗氧量测量系统最适合麻醉以及 VO2 限值可能是多少 [12]。

鉴于作者的上述观点，且缺乏研究表明七氟醚、异氟醚和丙泊酚对能量消耗、血氧和氧运输功能的影响，这有待进一步研究。

目的：评价七氟醚、异氟醚和丙泊酚对成人心脏手术期间血氧转运功能和体能消耗的影响。

方法研究类型：单中心前瞻性随机临床试验。 该研究包括来自哈萨克斯坦共和国总统事务管理局 RSE 医疗中心医院心脏外科的 90 名患者的数据。 所有患者均在体外循环（CPB）下接受冠状动脉旁路移植术。 这项研究工作是在 2021 年至 2022 年之间进行的。 为了计算样本量，我们使用了公式 n=t2*D*N/置信区间*N+t2*α，这样可以确定研究的静态显着性。

这项研究得到了非商业股份公司 AMU №3 当地生物伦理委员会的批准，并获得了所有受试者的书面知情同意书。

所有患者分为 3 组：1 组（对照组）(n=30) 由接受丙泊酚麻醉的患者组成 (P)。 第二组 (n=30) 是接受七氟烷吸入麻醉 (S) 的患者。 第 3 组 (n=30) 与异氟醚 (I)。

该研究分 5 个阶段进行：

1. 在麻醉前确定患者的基线值；
2. 气管插管后；
3. 在 CPB 之前；
4. 在 CPB 之后；
5. 术后时期。 在进入麻醉前，在进入手术室时开始使用 Nihon Kohden 监测器（日本）进行血液动力学监测。 右桡动脉插管用于有创全身压力监测和动脉采血，然后将导管插入颈中央静脉（在超声机控制下）并引导至右心房进行混合静脉采血。

心脏每搏输出量由经胸超声心动图确定（CS=舒张末期容积-收缩末期容积）。 测定心输出量（CO=CS x 心率）、心脏指数（CI=CB/体表面积）。 使用公式 CaO2（动脉血气 ABG）和 CvO2（中心混合静脉 BG）= [(1.34 ×Hb×SO2)+(PO2×0.031)]/100，动静脉差=CaO2-CvO2。 使用公式 (DO2 = CI* CaO2)、耗氧量 (VO2 = 心脏指数 (CI)*AVR 或 VO2 = CB × (CaO2 - CvO2) ~ CB × Hb × 1.34 × (SaO2 - SvO2) / 100).

在第二阶段，气管插管后，间接量热法用于确定 VO2，麻醉期间的能量消耗，使用“Spirometry”（牛津，英国），其连接到气管插管并连续显示需氧量和能量消耗。 此外，心输出量是使用 Fick 公式确定的。 在麻醉的第三和第四阶段，确定了相同的测试（心输出量、心脏指数、消耗、氧输送和能量消耗）。 在评估麻醉剂药效的最后阶段，计算了肌肉松弛剂和阿片类镇痛剂的消耗量。 确定拔管时间和将患者转至专科的时间。

所有患者均给予相同类型的术前给药：术前30-40分钟，肌肉注射0.3mg/kg普罗米多。 患者在手术前和手术当天继续服用他们常用的基线药物，以防止戒断综合征并降低围手术期心肌缺血的风险。

两组均给予芬太尼5~7 µg/kg、氯胺酮1.5~2 mg/kg、异丙酚1~1.5 mg/kg静脉分次给药。 哌库溴铵 0.04-0.07 mg/kg 被用作所有患者的肌肉松弛剂。 为了在第 1 组 P 中维持麻醉，使用灌注器 (BBRAUN) 以 5-6 mg/kg/h 的剂量静脉注射异丙酚作为麻醉剂。 在第 2 组中，七氟烷用作麻醉剂，剂量为 - 1.7-1.9 苹果。 在第 3 组中，异氟醚用作麻醉剂。 在所有组中，静脉注射芬太尼 100 µg 以提高心率和血压，同时静脉注射哌库溴铵 2 mg 以放松肌肉。 各组所有患者CPB期间均使用异丙酚6mg/kg/h静脉灌注，镇痛方案：芬太尼100μg静脉滴注，每30min；肌肉松弛剂胡椒溴化物 2 毫克，每 40-60 分钟一次。 去甲肾上腺素溶液在 CPB 后以 0.05 µg/kg/min 的剂量静脉注射给所有患者，所有组的剂量相同。

使用强心药物的目的：

1. 为了维持平均动脉灌注压（体外循环导致细胞因子风暴和血管舒张）。
2. 用于正性肌力支持（用于再灌注综合征，导致射血分数较低）。

用经过处理的脑电图（例如 BIS）监测麻醉深度。

使用 IBM SPSS Statistics 20 软件包对独立样本和非参数 Kraskel Wallis 检验使用单因素方差分析进行统计分析。 Kraskel-Wallis 检验仅适用于肌肉松弛剂消耗，因为该参数的分布不正常。 还进行了 Pearson 和 Spearman 相关性分析以确定心脏指数与耗氧量以及能量消耗之间关联的重要性。