Influencia de los anestésicos en el resultado clínico durante la cirugía cardíaca en adultos

Introducción El apoyo anestésico para varios tipos de cirugía cardíaca, como el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), la reparación o el reemplazo de válvulas cardíacas, la cirugía de la aorta ascendente, el trasplante cardíaco y el tratamiento quirúrgico de la cardiopatía congénita, comparten muchos principios. La calorimetría indirecta puede ser un indicador de los cambios homeostáticos durante la cirugía. El estrés aumenta el consumo de oxígeno (VO2) y durante la anestesia se produce una disminución del VO2.

La cirugía cardíaca en adultos se asocia con la aparición de complicaciones postoperatorias [1]. Incluso las complicaciones menores pueden aumentar el costo de su tratamiento. Dada la naturaleza potencialmente prevenible de varias de estas complicaciones posoperatorias, se deben usar métodos preventivos para mejorar los resultados después de la cirugía cardíaca. Uno de ellos, es la elección de la técnica anestésica [2].

Los tejidos varían considerablemente en su sensibilidad a la hipoxia. Las neuronas toleran la hipoxia solo durante unos minutos, mientras que los músculos lisos de la vejiga pasan varios días sin oxígeno. Esto tiene implicaciones importantes para el transporte de oxígeno y el control de la hipoxia tisular en los pacientes. Los mecanismos que controlan la distribución de oxígeno en el cuerpo no se comprenden completamente (3). El aumento de la extracción de oxígeno, la relación entre el consumo y el transporte, se ha asociado con un mal resultado después de la cirugía. Los autores notan [4] una disminución de -65 ml en el consumo de oxígeno después de la anestesia general. Los investigadores [5,6] encontraron que la cirugía y la anestesia no afectaron significativamente el consumo de oxígeno y el gasto de energía durante la anestesia. Sin embargo, Julia Jakobsson et al (2021) afirman que la anestesia general redujo el VO2 en aproximadamente un tercio en pacientes de edad avanzada que se sometieron a una cirugía abdominal mayor. Estos cambios requieren una evaluación adicional en relación con los resultados y la cirugía (7). El flujo sanguíneo cerebral se redujo en un 27,6% y la resistencia vascular cerebral en un 51% a concentraciones moderadas de propofol. El consumo de oxígeno cerebral se redujo en un 18,2 % [8]. El suministro de oxígeno (DO2) es un marcador importante del transporte de O2 que la saturación de oxígeno en sangre arterial (SaO2). Los anestésicos (propofol o sevoflurano) no tuvieron un efecto significativo sobre el DO2. Además, no se encontró correlación entre SaO2 y DO2. Los datos de DO2 pueden proporcionar información adicional útil sobre el estado del paciente, especialmente con una SaO2 baja [9]. Se ha observado una disminución en la tasa metabólica durante la anestesia en pacientes con hipotermia, pero esto no alteró el DO2. Una disminución significativa en O2ER podría deberse en parte a un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de oxihemoglobina, como lo indica una disminución en P50 [10]. El consumo de oxígeno durante la anestesia general fue independiente del tipo de anestésico. La anestesia general conduce a una marcada disminución en el consumo de oxígeno, pero durante la recuperación el consumo de O2 puede aumentar dramáticamente. La meperidina puede suprimir y reducir el VO2 posoperatorio al nivel observado después de un AIT [11]. La calorimetría indirecta puede ser un indicador de los cambios homeostáticos durante la cirugía. El estrés aumenta el consumo de oxígeno y durante la anestesia se produce una disminución del VO2 por falta de energía cinética como respuesta metabólica celular al trauma quirúrgico y la anestesia. Se necesita más investigación para averiguar qué sistema de medición del consumo de oxígeno es el más apropiado para la anestesia y cuáles podrían ser los valores límite de VO2 [12].

En vista de la opinión anterior de los autores y la falta de estudios que hayan demostrado los efectos del sevoflurano, el isoflurano y el propofol sobre el gasto de energía, el oxígeno en sangre y la función de transporte de oxígeno, esto debe investigarse más a fondo.

Objetivos: Evaluar los efectos del sevoflurano, isoflurano y propofol sobre la función de transporte de oxígeno en sangre y el gasto energético corporal durante la cirugía cardíaca en adultos.

Métodos Tipo de estudio: ensayo clínico aleatorizado prospectivo unicéntrico. El estudio incluye datos de 90 pacientes operados en el Departamento de Cardiocirugía del Hospital del Centro Médico RSE de la Administración de Asuntos del Presidente de la República de Kazajstán. Todos los pacientes se sometieron a un injerto de derivación de la arteria coronaria bajo circulación extracorpórea (CEC). Este trabajo de investigación se realizó entre 2021 y 2022. Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula n=t2*D*N/intervalo de confianza*N+t2*α, que permitirá identificar la significación estática del estudio.

Esta investigación fue aprobada por el comité local de bioética de la sociedad anónima no comercial AMU №3 y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos.

Todos los pacientes fueron divididos en 3 grupos: 1 (grupo control) (n=30) formado por pacientes que fueron sometidos a anestesia con propofol (P). El segundo grupo (n=30) eran pacientes que recibieron anestesia por inhalación de sevoflurano (S). Grupo 3 (n=30) con isoflurano (I).

El estudio se realizó en 5 etapas:

1. determinó los valores basales del paciente antes de la anestesia;
2. después de la intubación traqueal;
3. Ante la CPB;
4. después del CPB;
5. El postoperatorio. Antes de la inducción anestésica, se inició monitorización hemodinámica con monitores de Nihon Kohden (Japón) al ingreso en quirófano. Se cateterizó la arteria radial derecha para monitorear la presión sistémica invasiva y tomar muestras de sangre arterial, luego se insertó un catéter en la vena yugular central (bajo el control de una máquina de ultrasonido) y se guió hacia la aurícula derecha para tomar muestras de sangre venosa mixta.

El volumen sistólico cardíaco se determinó mediante ecocardiografía transtorácica (CS = volumen diastólico final - volumen sistólico final). Se determinaron el gasto cardíaco (GC = SC x frecuencia cardíaca), el índice cardíaco (IC = CB/área de superficie corporal). El contenido de oxígeno en la sangre se determinó mediante la fórmula CaO2 (GSA de gases en sangre arterial) y CvO2 (GS venosa central mixta) = [(1,34 × Hb × SO2) + (PO2 × 0,031)]/100, diferencia arteriovenosa = CaO2-CvO2. El aporte de oxígeno se determinó mediante la fórmula (DO2 = CI* CaO2), consumo de oxígeno (VO2 = índice cardíaco (IC)*AVR o VO2 = CB × (CaO2 - CvO2) ~ CB × Hb × 1,34 × (SaO2 - SvO2) / 100).

En la segunda etapa, después de la intubación traqueal, se utilizó calorimetría indirecta para determinar el VO2, el gasto energético durante la anestesia, utilizando una "Espirometría" (Oxford, UK), que estaba conectada a un tubo endotraqueal y mostraba continuamente la demanda de oxígeno y el gasto energético. Además, se determinó el gasto cardíaco mediante la fórmula de Fick. En la tercera y cuarta etapa de la anestesia se determinaron las mismas pruebas (gasto cardíaco, índice cardíaco, consumo, aporte de oxígeno y gasto energético). En la última etapa para evaluar la farmacoeficacia de los anestésicos se calculó el consumo de relajantes musculares y analgésicos opioides. Se determinó el tiempo de extubación y el tiempo de traslado del paciente al servicio del especialista.

Todos los pacientes recibieron el mismo tipo de premedicación: 30-40 minutos antes de la cirugía, se administraron 0,3 mg/kg de promedol por vía intramuscular. Los pacientes continuaron tomando sus fármacos de referencia habituales tanto antes como el día de la cirugía para prevenir el síndrome de abstinencia y reducir el riesgo de isquemia miocárdica en el período perioperatorio.

Todos los pacientes de ambos grupos recibieron fentanilo en una dosis de 5-7 µg/kg, ketamina 1,5-2 mg/kg y propofol 1-1,5 mg/kg por vía intravenosa fraccionada. Bromuro de pipecuronio 0,04-0,07 Se utilizó mg/kg como relajante muscular en todos los pacientes. Para el mantenimiento de la anestesia en el Grupo 1 P se utilizó propofol como anestésico en dosis de 5-6 mg/kg/h por vía intravenosa en perfusor (BBRAUN). En el Grupo 2 se utilizó sevoflurano como anestésico en dosis de -1,7-1,9 MAC. En el Grupo 3 se utilizó isoflurano como anestésico. En todos los grupos se administró fentanilo 100 µg por vía intravenosa de forma fraccionada para aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial, también bromuro de pipecuronio 2 mg por vía intravenosa para la relajación muscular. Durante la CEC en todos los pacientes de todos los grupos se utilizó propofol a dosis de 6 mg/kg/h por vía intravenosa vía perfusión, pauta analgésica: fentanilo 100 µg por vía intravenosa cada 30 min; miorrelajante bromuro de piperonio 2 mg cada 40-60 min. La solución de norepinefrina se administró a una dosis de 0,05 µg/kg/min por vía intravenosa en perfusor después de la CEC en todos los pacientes a las mismas dosis en todos los grupos.

Trate de usar medicamentos cardiotónicos:

1. para mantener la presión de perfusión arterial media (la CEC provoca tormenta de citoquinas y vasodilatación).
2. para el apoyo inotrópico (para el síndrome de reperfusión, lo que resulta en una fracción de eyección más baja).

La profundidad de la anestesia se controló con un electroencefalograma procesado, como un BIS.

El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete IBM SPSS Statistics 20 utilizando un análisis de varianza de un factor para muestras independientes y la prueba no paramétrica de Kraskel Wallis. La prueba de Kraskel-Wallis se aplicó solo al consumo de miorrelajantes, ya que la distribución no era normal en este parámetro. También se realizó un análisis de correlación de Pearson y Spearman para determinar la importancia de la asociación entre el índice cardíaco y el consumo de oxígeno, así como el gasto energético.