절제 재복사 및 천골질고정술의 조기 안전성 (RRPSCPcomb)

폐쇄성 배변 증후군(ODS)은 하부 직장의 돌출(직장류) 또는 직장 내 텔레스코핑(장중첩증)으로 인한 배변 과정의 장애를 정의합니다[1-3]. 환자는 직장을 비우기 위해 압력을 가해야 하며 수동 조작이 필요할 수 있습니다[4]. 실패한 배변 시도는 불완전한 직장 배뇨감과 관련이 있습니다. ODS는 인구의 약 10%-25%에 영향을 미치며 주로 여성과 관련이 있습니다[5]. 조건은 자주 POP와 연관됩니다. 반면에 여성 인구의 거의 60%가 일생 동안 POP를 경험하고 그 중 1/3이 장 기능 장애를 겪습니다[6, 7]. 임신, 출산, 결합 조직 장애 및 골반 수술 개입과 같은 개별적인 측면이 상태에 더 기여합니다[5, 8, 9]. 여성들은 배변 장애로 인해 좌절감을 느끼고 삶의 질이 크게 저하됩니다. 보존적 치료 옵션은 제한적이며 원하는 장기 효과를 얻지 못합니다[10, 11]. 거의 20%의 여성이 일생 동안 수술이 필요합니다[12, 13].

외과적 치료는 장과 골반저의 해부학적 재건을 목표로 하며 개별 접근 방식이 특징입니다[14, 15]. 기본 조건의 복잡성을 무시하면 원하는 결과가 종종 실패합니다[11, 16]. ODS 및 POP가 있는 여성에 대한 증거 기반 조언을 위한 표준화된 치료 옵션이 없습니다[17-20]. 또한 학제 간 접근에 대한 데이터가 충분하지 않습니다 [21, 22].

이 파일럿 연구는 복강경 절제술 직장고정술(L-RRP)과 천골자궁고정술 및 천골경추고정술과 동의어로 사용되는 복강경 메쉬 천골질고정술(L-SCP)의 학제간 수술 접근법을 확립하고 표준화했습니다. 또한 L-SCP용 흡수성 생물학적 메쉬(BM)는 계획 임신의 경우 자궁을 보존하고자 하는 여성과 합성 메쉬(SM)에 대한 대안을 요청한 여성에게 제공되었습니다.

행동 양식

• 연구의 목표, 설계 및 설정 이 연구에는 2020년 2월부터 2021년 8월까지 3차 골반기저 센터에 제출한 ODS 및 POP가 있는 연속 여성 44명의 코호트가 포함되었습니다. 3차 골반저센터는 내장외과, 산부인과, 비뇨기과로 구성되어 있습니다.
• 참가자 특성 및 수술 전 검사 36명의 환자가 L-SCP와 결합된 L-RRP로 예정되었습니다. 수술 전 모든 환자로부터 계획된 절차, 사용된 메쉬 재료, 데이터 수집 및 결과 발표에 대한 정보에 입각한 동의를 얻었습니다(그림 1).

그림 1 연구 흐름도. 폐색 배변 증후군(ODS)과 골반 장기 탈출증(POP)을 앓고 있는 44명의 여성이 이 연구에 등록되었습니다. 등록된 44명의 환자 중 36명이 복강경 절제 직장고정술(L-RRP) 및 천골고정술(L-SCP)을 받았습니다. 이 36명의 환자 중 28명에서 합성 메쉬(SM)가 L-SCP에 사용되었습니다. 8명의 환자에서 생물학적/흡수성 메쉬(BM)가 사용되었습니다.

모든 환자는 외래 진료소에서 수술 전 및 수술 후 비뇨부인과 및 수술 검사를 받았습니다. 이 검사에는 임상 증상의 병력, POP 정량화 시스템(POP-Q)에 따른 골반 장기 탈출증(POP) 및 배변 장애에 대한 주관적 증상 설문지(Altomare 점수, Modified Longo 점수, 직장 독성 점수, Wexner 요실금 점수 WIS) [23-28].

자기 공명 영상 배변 조영술(MRI-D)(그림 2)과 각 사례를 골반저판에 제시하는 것은 수술 전에 의무 사항이었습니다.

그림 2 배변 폐쇄 증후군(ODS)과 골반 장기 탈출증(POP)이 있는 여성의 수술 전 골반 시상면에서 자기공명영상 배변조영술(MRI-D). 빨간색 점선 화살표는 pubo-coccygeal 라인을 표시합니다. 흰색 별표는 자궁을 표시하고 검은색 별표는 채워진 직장(초음파 젤)을 표시하고 흰색 별표는 배설된 초음파 젤을 표시합니다. 그림 2A는 휴식 자세를 보여주고, 2B는 배변 과정과 직장 및 자궁의 하강을 보여주고, 2C는 배설된 초음파 젤을 보여줍니다.

자궁을 보존하기를 원하거나 L-SCP에 합성 메쉬(SM) 소재 사용을 거부한 여성에게는 생물학적 메쉬(BM)가 제공되었습니다. 환자의 마취 조작성은 ASA 점수(American Society of Anesthesiologists, ASA)를 사용하여 평가하였다[29].

• 연구의 종점 주요 연구 결과 매개변수는 결합된 복강경 수술의 안전성과 효능이었습니다. 1차 종점은 수술 후 이환율과 사망률이었고 Clavien-Dindo 분류(CDC)로 측정되어 절차의 안전성에 대한 매개변수로 사용되었습니다[30]. 2차 결과 매개변수는 앞서 언급한 점수로 측정한 임상 및 해부학적 결과였습니다. 모든 점수는 수술 전과 수술 후 6개월 및 12개월 후 추적 검사에서 일상적으로 수집됩니다. 12개월 값은 통계 분석에 사용되었습니다.
• 수술방법 및 재료 전신마취 하에 복강경을 시행하기 위하여 환자는 dorsal lithotomy position과 head down position of 18을 유지하였다. 절차는 직장 준비로 시작되었습니다. 후직장 Waldeyer 공간과 직장질 공간을 열면 직장류와 직장 장중첩증이 골반 바닥까지 완전히 움직일 수 있습니다. aboral resection margin이 tubular anterior rectal resection으로 표시된 후 기능적 꼬임이 있는 길쭉한 S자 모양의 제거가 수행되었습니다(그림 3A 및 B). 장 연속성은 원형 스테이플링 장치(29 mm Endoscopic Curved Intraluminal Stapler, Johnson & Johnson Medical GmbH, Robert-Koch-Strasse 1, 22851 Norderstedt, Germany)를 사용하여 종단 간 하강 절제술로 재건되었습니다. 봉합사 직장 고정술은 비흡수성 봉합사로 직장을 곶의 왼쪽에 있는 천골 척추에 고정했습니다.

중간 골반 장기 구획의 정점 고정은 이전에 발표된 자궁 천골 고정술 및 질 천골 고정술과 유사하게 일방적으로 수행되었습니다(그림 3C)[31, 32]. Hysteropexy의 경우에도 동일한 절차가 사용되었습니다.

그림 3. 복강경 절제 직장고정술(L-RRP)과 천골질고정술(L-SCP)을 결합하기 전후의 배변폐색증후군(ODS)과 골반장기탈출증(POP)이 있는 여성 골반의 시상면과 수술 중 복강경 사진.

A. 검은색 점선 화살표는 가늘고 하강하는 시그마를 표시하고, 검은색 별표는 복합수술 전 자궁이 하강하는 것을 표시합니다. 오른쪽 사진은 길쭉한 시그마가 소골반을 완전히 채우고 있는 모습입니다.

B. 검은색 화살표는 절제 후, 그러나 직장고정 전에 시그마 문합을 표시합니다. 검은 별은 하강하는 자궁을 표시합니다.

C. 검은색 화살표는 L-RRP 다음의 시그마를 표시합니다. 검은색 별표는 L-SCP의 합성 메쉬를 표시하며, 자궁고정술을 묘사한 경우입니다. 복강경 사진에서 흰색 별표는 합성 메쉬를 표시합니다. 메쉬는 작은 골반의 오른쪽에 일방적으로 배치되고 곶/S1 수준의 후방 자궁경부 및 천골에 고정됩니다. 검은색 별은 정단 고정 후 융기된 자궁을 표시합니다.

합성 메쉬 재료(SM)는 폴리비닐리덴-플루오라이드(DynaMesh VASA, FEG Textiltechnik GmbH Aachen, Germany)로 구성되었습니다. 위에서 설명한 대로 선택된 경우에 생물학적 메쉬(BM)가 SM(Biodesign® Rectopexy Graft, Cook Biotech Incorporated, USA)을 대체했습니다. 흡수성 봉합사가 있는 골반 복막 성형술은 메쉬 소재를 덮고 작은 골반과 더글러스 주머니를 없앴습니다. 수술 절차는 애니메이션 비디오(www.youtu.be!A3F_SxdOINE)에 요약되어 있습니다.

• 데이터 관리 및 통계 분석 필요한 임상 데이터는 수술 전, 입원 중, 추적 검사 중에 수집되었습니다. 모든 점수는 종이에 문서화되어 데이터 뱅크로 전송되었습니다. 데이터는 SPSS 통계 패키지 버전 29.0.0.1을 사용하여 분석되었습니다. (IBM Corp., Armonk, NY, USA). 정량적 변수는 평균(±표준편차)으로 기술하고 Kruskal-Wallis H 테스트와 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 비교했습니다. 정성적 변수는 개수, 백분율, 중앙값 및 사분위수 범위를 사용하여 요약하고 Fisher's exact test를 사용하여 비교했습니다. 0.05 미만의 양면 p 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. 여러 테스트에 대한 조정이 수행되지 않았기 때문에 분석은 탐색적이었습니다.