Ранняя безопасность повторной резекции и сакрокольпопексии (RRPSCPcomb)

Синдром обструктивной дефекации (СОД) определяет нарушение процесса дефекации, вызванное выпячиванием нижнего отдела прямой кишки (ректоцеле) или телескопированием в пределах прямой кишки (инвагинация) [1-3]. Пациенты должны оказывать давление, чтобы опорожнить прямую кишку, и могут потребоваться ручные манипуляции [4]. Безуспешные попытки дефекации связаны с ощущением неполного ректального мочеиспускания. ОРВ поражает примерно 10-25% населения и в основном относится к женскому полу [5]. Состояние часто связано с POP. С другой стороны, почти у 60% женского населения в течение жизни развивается ПОП, а у 1/3 из них наблюдается дисфункция кишечника [6, 7]. Индивидуальные аспекты, такие как беременность, роды, заболевания соединительной ткани, оперативные вмешательства на органах малого таза, вносят дополнительный вклад в состояние [5, 8, 9]. Женщины испытывают разочарование из-за нарушения дефекации, что существенно снижает качество их жизни. Возможности консервативного лечения ограничены и не позволяют достичь желаемого долгосрочного эффекта [10, 11]. Почти 20% женщин нуждаются в хирургическом вмешательстве в течение жизни [12, 13].

Хирургическое лечение направлено на анатомическую реконструкцию кишечника и тазового дна и характеризуется индивидуальными подходами [14, 15]. При игнорировании сложности основного условия желаемые результаты часто не достигаются [11, 16]. Отсутствует стандартизированный вариант лечения для рекомендаций, основанных на доказательствах, для женщин с ОРВ и ПТ [17-20]. Кроме того, недостаточно данных только о междисциплинарных подходах [21, 22].

Это пилотное исследование установило и стандартизировало междисциплинарный хирургический подход лапароскопической резекционной ректопексии (L-RRP) в сочетании с лапароскопической сетчатой ​​сакрокольпопексией (L-SCP), который также используется как синоним сакрогистеропеи и сакроцервикопексии. Дополнительно была предложена рассасывающаяся биологическая сетка (БМ) для L-SCP для женщин, желающих сохранить матку в случае планируемой беременности и нуждающихся в альтернативе синтетической сетке (СМ).

Методы

• Цель, дизайн и условия исследования. В это исследование была включена когорта из 44 последовательных женщин с СОД и ПТ, обратившихся в наш третичный центр тазового дна в период с февраля 2020 года по август 2021 года. Третичный центр тазового дна состоит из отделений висцеральной хирургии, гинекологии и урологии.
• Характеристики участников и предоперационное обследование. 36 пациентам была назначена L-RRP в сочетании с L-SCP. Информированное согласие на планируемую операцию, использование сетчатого материала, сбор данных и публикацию результатов было получено от всех пациентов до операции (рис. 1).

Рисунок 1 Блок-схема исследования. В исследование были включены 44 женщины, страдающие синдромом обструктивной дефекации (СОД) и пролапсом тазовых органов (ПТО). 36 из 44 зарегистрированных пациентов получили лапароскопическую резекционную ректопексию (L-RRP) и сакропексию (L-SCP). У 28 из этих 36 пациентов для L-SCP использовалась синтетическая сетка (СМ); у 8 пациентов использовалась биологическая/рассасывающаяся сетка (БМ).

Всем больным проводились дооперационные и послеоперационные урогинекологические и хирургические обследования в амбулаторно-поликлинических условиях. Эти обследования также включали историю болезни клинических симптомов, пролапс тазовых органов (POP) в соответствии с системой количественной оценки POP (POP-Q) и опросники субъективных симптомов расстройства дефекации (шкала Альтомаре, модифицированная оценка Лонго, оценка ректальной токсичности и шкала недержания мочи по Векснеру (WIS) [23-28].

Перед операцией обязательными были магнитно-резонансная дефекография (МРТ-Д) (рис. 2), а также представление каждого случая на нашу доску тазового дна.

Рис. 2. Магнитно-резонансная дефекография (МРТ-Д) в сагиттальной проекции женского таза с синдромом обструктивной дефекации (СОД) и пролапсом тазовых органов (ПТО) до операции. Красной пунктирной стрелкой отмечена лобково-копчиковая линия. Белой звездочкой отмечена матка, черной звездочкой отмечена заполненная прямая кишка (гелем для УЗИ), а белой звездой отмечен выделившийся гель для УЗИ. На рис. 2А показано положение в состоянии покоя, на рис. 2В показан процесс дефекации и опускание прямой кишки и матки, а на рис. 2С показан экскретируемый ультразвуковой гель.

Женщинам, которые хотели сохранить свою матку или отказались от использования синтетического сетчатого материала (СМ) для L-SCP, была предложена биологическая сетка (БМ). Анестезиологическую работоспособность пациентов оценивали по шкале ASA (Американское общество анестезиологов, ASA) [29].

• Конечные точки исследования Основными параметрами исхода исследования были безопасность и эффективность комбинированной лапароскопической процедуры. Первичной конечной точкой были послеоперационные заболеваемость и смертность, которые измерялись по классификации Clavien-Dindo (CDC) и, таким образом, служили параметром безопасности процедуры [30]. Вторичными параметрами исхода были клинические и анатомические исходы, измеряемые вышеупомянутыми баллами. Все баллы обычно собираются перед операцией и при контрольных осмотрах через 6 и 12 месяцев после операции. Значения за 12 месяцев использовались для статистического анализа.
• Хирургическая процедура и материал. При лапароскопической процедуре под общей анестезией пациенты находились в положении для литотомии на спине и в положении вниз головой на 18°. В соответствии с установленными стандартами накладывали CO пневмобрюшину и устанавливали троакары. Процедуру начали с подготовки прямой кишки. Вскрытие ретроректального пространства Вальдейера и ректовагинального пространства обеспечило полную мобилизацию ректоцеле и инвагинацию прямой кишки до тазового дна. После того, как аборальный край резекции был отмечен, была выполнена трубчатая передняя ректальная резекция и удаление удлиненной сигмовидной кишки с ее функциональным перегибом (рис. 3А и В). Непрерывность кишечника была восстановлена ​​с помощью нисходящей ректостомы «конец в конец» с использованием кругового сшивающего устройства (эндоскопический изогнутый внутрипросветный степлер 29 мм, Johnson & Johnson Medical GmbH, Robert-Koch-Strasse 1, 22851 Norderstedt, Германия). С помощью шовной ректопексии прямую кишку фиксировали к крестцовым позвонкам с левой стороны мыса нерассасывающимися швами.

Апикальная фиксация органов среднего таза выполнялась односторонне по аналогии с ранее опубликованной техникой цервикосакропексии и вагиносакропексии (рис. 3С) [31, 32]. Та же процедура использовалась в случае гистеропексии.

Рис. 3. Сагиттальный вид таза женщины с синдромом обструктивной дефекации (СОД) и пролапсом тазовых органов (ПТО) до и после комбинированной лапароскопической резекционной ректопексии (L-RRP) и сакрокольпопексии (L-SCP), а также интраоперационные лапароскопические картины.

A. Черная пунктирная стрелка отмечает удлиненную и нисходящую сигму, а черная звездочка отмечает нисходящую матку перед комбинированной хирургической операцией. На правом снимке видна удлиненная сигма, полностью заполняющая малый таз.

Б. Черной стрелкой отмечен анастомоз сигмы после резекции, но до ректопексии. Черная звезда отмечает нисходящую матку.

C. Черная стрелка отмечает сигму после L-RRP. Черной звездочкой отмечена синтетическая сетка для L-SCP, на изображении — гистеропексия. На лапароскопическом снимке синтетическая сетка отмечена белой звездочкой. Сетку укладывают унилатерально на правую сторону малого таза, фиксируют кзади шейки матки и крестцу на уровне мыса /S1. Черная звездочка отмечает приподнятую матку после апикальной фиксации.

Синтетический сетчатый материал (СМ) состоял из поливинилиденфторида (DynaMesh VASA, FEG Textiltechnik GmbH Aachen, Германия). В отдельных случаях, как описано выше, биологическая сетка (BM) заменяла SM (Biodesign® Rectopexy Graft, Cook Biotech Incorporated, США). Тазовая перитонеопластика рассасывающимися швами покрыла сетчатый материал и облитерировала малый таз и дугласово пространство. Хирургическая процедура кратко описана в анимационном видео (www.youtu.be!A3F_SxdOINE).

• Управление данными и статистический анализ. Необходимые клинические данные были собраны до операции, во время пребывания в больнице и во время последующих обследований. Все оценки были задокументированы на бумаге и перенесены в банк данных. Данные анализировали с помощью статистического пакета SPSS, версия 29.0.0.1. (Корпорация IBM, Армонк, Нью-Йорк, США). Количественные переменные описываются как средние значения (± стандартное отклонение) и сравнивались с использованием H-критерия Крускала-Уоллиса и U-критерия Манна-Уитни. Качественные переменные суммируются с использованием количества, процента, медианы и межквартильного диапазона и сравниваются с использованием точного критерия Фишера. Двустороннее значение p <0,05 считалось статистически значимым. Поскольку корректировки для множественного тестирования не выполнялись, анализы носили исследовательский характер.