Vroege veiligheid van resectierekopie en sacrocolpopexie (RRPSCPcomb)

Obstructief defecatiesyndroom (ODS) definieert een verstoord defecatieproces dat wordt veroorzaakt door het uitpuilen van het onderste rectum (rectocele) of het telescopisch binnenin het rectum (intussusceptie) [1-3]. De patiënten moeten druk uitoefenen om het rectum te ledigen en manuele manipulatie kan nodig zijn [4]. De mislukte pogingen om te poepen gaan gepaard met een gevoel van onvolledige rectale mictie. ODS treft ongeveer 10%-25% van de bevolking en is voornamelijk gerelateerd aan vrouwelijk geslacht [5]. De aandoening wordt vaak geassocieerd met POP. Aan de andere kant ontwikkelt bijna 60% van de vrouwelijke bevolking POP tijdens hun leven en lijdt 1/3 van hen aan darmstoornissen [6, 7]. Individuele aspecten, zoals zwangerschap, bevalling, bindweefselaandoeningen en bekkenchirurgische ingrepen dragen verder bij aan de aandoening [5, 8, 9]. De vrouwen ervaren frustratie door hun verstoorde ontlasting, waardoor hun kwaliteit van leven aanzienlijk in het gedrang komt. Conservatieve behandelingsopties zijn beperkt en bereiken niet het gewenste langetermijneffect [10, 11]. Bijna 20% van de vrouwen ondergaat tijdens hun leven een operatie [12, 13].

De chirurgische behandeling is gericht op de anatomische reconstructie van darm en bekkenbodem en kenmerkt zich door individuele benaderingen [14, 15]. Door de complexiteit van de onderliggende aandoening te negeren, mislukken de gewenste resultaten vaak [11, 16]. Een gestandaardiseerde behandelingsoptie voor evidence-based advies aan vrouwen met ODS en POP ontbreekt [17-20]. Bovendien zijn er alleen onvoldoende gegevens over interdisciplinaire benaderingen [21, 22].

Deze pilotstudie heeft een interdisciplinaire chirurgische benadering van laparoscopische resectie-rectopexie (L-RRP) in combinatie met een laparoscopische mesh-sacrocolpopexie (L-SCP) vastgesteld en gestandaardiseerd, die ook synoniem wordt gebruikt voor sacrohysteropey en sacrocervicopexie. Bovendien werd een absorbeerbaar biologisch gaas (BM) voor L-SCP aangeboden aan vrouwen die de baarmoeder wilden behouden in geval van een geplande zwangerschap en aan degenen die vroegen om een ​​alternatief voor het synthetische gaas (SM).

methoden

• Doel, opzet en opzet van de studie Voor deze studie werd een cohort van 44 opeenvolgende vrouwen met ODS en POP geïncludeerd, die tussen februari 2020 en augustus 2021 bij ons tertiaire bekkenbodemcentrum kwamen. Het tertiaire bekkenbodemcentrum bestaat uit de afdelingen Viscerale Chirurgie, Gynaecologie en Urologie.
• Kenmerken deelnemers en preoperatief onderzoek 36 patiënten waren ingepland voor L-RRP in combinatie met L-SCP. Geïnformeerde toestemming voor de geplande procedure, het gebruikte mesh-materiaal, de gegevensverzameling en de publicatie van de resultaten werd verkregen van alle patiënten vóór de operatie (figuur 1).

Figuur 1 Stroomschema van het onderzoek. 44 vrouwen die leden aan het Obstructief Defecatie Syndroom (ODS) en bekkenorgaanverzakking (POP) namen deel aan deze studie. 36 van de 44 ingeschreven patiënten kregen laparoscopische resectie, rectopexie (L-RRP) en sacropexie (L-SCP). Bij 28 van deze 36 patiënten werd een synthetische mesh (SM) gebruikt voor L-SCP; bij 8 patiënten werd een biologische / absorbeerbare mesh (BM) gebruikt.

Alle patiënten ondergingen preoperatief en postoperatief urogynaecologisch en chirurgisch onderzoek op de polikliniek. Deze onderzoeken omvatten verder de medische geschiedenis van klinische symptomen, bekkenorgaanverzakking (POP) volgens het POP-kwantificatiesysteem (POP-Q) en de subjectieve symptoomvragenlijsten voor de defecatiestoornis (Altomare-score, gemodificeerde Longo-score, rectale toxiciteitsscore en Wexner-incontinentiescore WIS) [23-28].

Magnetic resonance image defecography (MRI-D) (figuur 2) en presentatie van elk geval aan onze bekkenbodemplank waren verplicht vóór de operatie.

Afbeelding 2 Defecografie met magnetische resonantie (MRI-D) in sagittale weergave van een vrouwelijk bekken met obstructed defecation syndrome (ODS) en bekkenorgaanverzakking (POP) vóór de operatie. De rode gestippelde pijl markeert de pubo-coccygeale lijn. Het witte sterretje markeert de baarmoeder, het zwarte sterretje markeert het gevulde rectum (echografiegel) en het witte sterretje markeert de uitgescheiden echografiegel. Figuur 2A toont de ruststand, 2B toont het defecatieproces en het afdalen van het rectum en de baarmoeder, en 2C toont de uitgescheiden ultrasone gel.

Vrouwen die hun baarmoeder wilden behouden of die het gebruik van synthetisch mesh (SM) materiaal voor de L-SCP weigerden, kregen een biologische mesh (BM) aangeboden. De anesthesiologische operabiliteit van de patiënt werd beoordeeld met behulp van de ASA-score (American Society of Anesthesiologists, ASA) [29].

• Eindpunten van de studie De primaire parameters van de studieresultaten waren de veiligheid en werkzaamheid van de gecombineerde laparoscopische procedure. Het primaire eindpunt was postoperatieve morbiditeit en mortaliteit en werd gemeten met de Clavien-Dindo-classificatie (CDC) en diende daarbij als parameter voor de veiligheid van de procedure [30]. De secundaire uitkomstparameters waren klinische en anatomische uitkomsten zoals gemeten door de bovengenoemde scores. Alle scores worden routinematig verzameld vóór de operatie en bij vervolgonderzoeken 6 en 12 maanden na de operatie. De waarden van 12 maanden werden gebruikt voor statistische analyse.
• Chirurgische procedure en materiaal Voor de laparoscopische procedure onder algemene anesthesie werden de patiënten in dorsale lithotomiepositie gehouden en met het hoofd naar beneden in positie 18. CO pneumo peritoneum werd aangelegd volgens de institutionele normen en er werden trocars geplaatst. De procedure begon met de voorbereiding van het rectum. De opening van de retrorectale Waldeyer-ruimte en de rectovaginale ruimte zorgde voor de volledige mobilisatie van de rectocele en de rectale intussusceptie tot aan de bekkenbodem. Nadat de aborale resectiemarge was gemarkeerd, werden een tubulaire anterieure rectale resectie en de verwijdering van het langwerpige sigmoïd met zijn functionele knik uitgevoerd (Figuur 3A en B). De darmcontinuïteit werd gereconstrueerd met een end-to-end deda-rectostomie met behulp van een circulair nietapparaat (29 mm Endoscopic Curved Intraluminal Stapler, Johnson & Johnson Medical GmbH, Robert-Koch-Strasse 1, 22851 Norderstedt, Duitsland). Een hechtingsrectopexie bevestigde het rectum aan de sacrale wervels aan de linkerkant van het voorgebergte met niet-resorbeerbare hechtingen.

De apicale fixatie van het middelste bekkenorgaancompartiment werd eenzijdig uitgevoerd in analogie met de eerder gepubliceerde cervicosacropexie- en vaginosacropexy-techniek zoals eerder gepubliceerd (Figuur 3C) [31, 32]. Dezelfde procedure werd gebruikt in het geval van een hysteropexie.

Figuur 3. Sagittaal beeld van het vrouwelijk bekken met obstructed defecation syndrome (ODS) en bekkenorgaanverzakking (POP) voor en na de gecombineerde laparoscopische resectie rectopexie (L-RRP) en sacrocolpopexie (L-SCP), evenals intraoperatieve laparoscopische beelden.

A. De zwarte gestippelde pijl markeert de langwerpige en dalende sigma en de zwarte ster markeert de dalende baarmoeder vóór de gecombineerde chirurgische ingreep. De rechter foto toont de langgerekte sigma die het kleine bekken volledig vult.

B. De zwarte pijl markeert de sigma-anastomose na resectie, maar vóór rectopexie. De zwarte ster markeert de dalende baarmoeder.

C. De zwarte pijl markeert de sigma na L-RRP. De zwarte asterisk markeert de synthetische mesh voor L-SCP, in het afgebeelde geval een hysteropexie. Op de laparoscopische foto markeert een wit sterretje het synthetische gaas. Het gaas wordt eenzijdig aan de rechterkant van het kleine bekken geplaatst, gefixeerd aan de achterste baarmoederhals en het heiligbeen ter hoogte van het voorgebergte / S1. De zwarte ster markeert de verhoogde baarmoeder na apicale fixatie.

Het synthetische gaasmateriaal (SM) bestond uit polyvinylideenfluoride (DynaMesh VASA, FEG Textiltechnik GmbH Aken, Duitsland). In geselecteerde gevallen, zoals hierboven beschreven, verving een biologische mesh (BM) de SM (Biodesign® Rectopexy Graft, Cook Biotech Incorporated, VS). Een bekkenperitoneoplastiek met resorbeerbare hechtingen bedekte het gaasmateriaal en vernietigde het kleine bekken en het Douglas-zakje. De chirurgische procedure wordt samengevat in een animatievideo (www.youtu.be!A3F_SxdOINE).

• Gegevensbeheer en statistische analyse Preoperatief, tijdens het ziekenhuisverblijf en tijdens de vervolgonderzoeken werden de nodige klinische gegevens verzameld. Alle scores werden op papier gedocumenteerd en overgebracht naar een databank. Gegevens werden geanalyseerd met behulp van het statistische pakket SPSS, versie 29.0.0.1. (IBM Corp., Armonk, NY, VS). Kwantitatieve variabelen worden beschreven als gemiddelden (± standaarddeviatie) en werden vergeleken met behulp van de Kruskal-Wallis H-test en de Mann-Whitney U-test. Kwalitatieve variabelen worden samengevat met behulp van telling, percentage, mediaan en interkwartielbereik en werden vergeleken met behulp van de Fisher's exact-test. Een tweezijdige p-waarde van <0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Omdat er geen aanpassingen voor meervoudige testen werden uitgevoerd, waren de analyses verkennend.