Resektion toipumisen ja sakrokolpopeksian varhainen turvallisuus (RRPSCPcomb)

Obstruktiivinen defekaatio-oireyhtymä (ODS) määrittelee häiriintyneen ulostusprosessin, joka johtuu peräsuolen alaosan ulkonemasta (rectocele) tai peräsuolen sisällä olevasta teleskooppista (intussusceptio) [1-3]. Potilaiden on kohdistettava painetta peräsuolen evakuoimiseksi, ja manuaalinen käsittely saattaa olla tarpeen [4]. Epäonnistuneet ulostamisyritykset liittyvät epätäydellisen peräsuolen tyhjentymisen tunteeseen. ODS vaikuttaa noin 10–25 %:iin väestöstä, ja se liittyy pääasiassa naisten sukupuoleen [5]. Tila liittyy usein POP:iin. Toisaalta lähes 60 % naisväestöstä kehittää POP:n elämänsä aikana ja 1/3 heistä kärsii suolen toimintahäiriöistä [6, 7]. Yksilölliset näkökohdat, kuten raskaus, synnytys, sidekudossairaudet ja lantion kirurgiset interventiot, vaikuttavat edelleen sairauteen [5, 8, 9]. Naiset kokevat turhautumista häiriintyneen ulostamisen vuoksi, mikä heikentää heidän elämänlaatuaan merkittävästi. Konservatiiviset hoitovaihtoehdot ovat rajallisia, eivätkä ne saavuta toivottua pitkäaikaista vaikutusta [10, 11]. Lähes 20 % naisista tarvitsee leikkausta elämänsä aikana [12, 13].

Kirurginen hoito tähtää suolen ja lantionpohjan anatomiseen rekonstruktioon, ja sille on ominaista yksilölliset lähestymistavat [14, 15]. Jos taustalla olevan tilan monimutkaisuus jätetään huomioimatta, halutut tulokset usein epäonnistuvat [11, 16]. Standardoitu hoitovaihtoehto näyttöön perustuvien neuvojen antamiseksi ODS- ja POP-potilaille puuttuu [17-20]. Lisäksi tieteidenvälisistä lähestymistavoista ei ole riittävästi tietoa [21, 22].

Tämä pilottitutkimus loi ja standardisoi poikkitieteellisen kirurgisen lähestymistavan laparoskooppiseen resektioon peräsuoleen (L-RRP) yhdistettynä laparoskooppiseen verkkosakrocolpopeksiaan (L-SCP), jota käytetään synonyymeinä myös sakrohysteropeialle ja sacrocervicopeksialle. Lisäksi L-SCP:lle tarjottiin imeytyvää biologista verkkoa (BM) naisille, jotka halusivat säilyttää kohdun suunnitellussa raskaudessa sekä niille, jotka pyysivät vaihtoehtoa synteettiselle meshille (SM).

menetelmät

• Tutkimuksen tarkoitus, suunnittelu ja sisältö Tässä tutkimuksessa mukana oli 44 peräkkäistä ODS- ja POP-potilasta naista, jotka saapuivat korkea-asteen lantionpohjakeskukseemme helmikuun 2020 ja elokuun 2021 välisenä aikana. Kolmannen asteen lantionpohjakeskus koostuu sisäelinten kirurgian, gynekologian ja urologian osastoista.
• Osallistujien ominaisuudet ja leikkausta edeltävä tutkimus 36 potilaalle määrättiin L-RRP yhdistettynä L-SCP:hen. Tietoinen suostumus suunnitellulle toimenpiteelle, käytetylle verkkomateriaalille, tiedonkeruulle ja tulosten julkaisemiselle saatiin kaikilta potilailta ennen leikkausta (kuva 1).

Kuva 1 Tutkimuksen vuokaavio. Tähän tutkimukseen otettiin mukaan 44 naista, jotka kärsivät tukkeutuneen ulostamisen oireyhtymästä (ODS) ja lantion elimen esiinluiskahduksesta (POP). 36:lle 44:stä tutkimukseen osallistuneesta potilaasta tehtiin laparoskooppinen resektio rectopeksia (L-RRP) ja sakropeksia (L-SCP). Näistä 36 potilaasta 28:lla L-SCP:tä käytettiin synteettistä verkkoa (SM); 8 potilaalla käytettiin biologista/absorboituvaa verkkoa (BM).

Kaikille potilaille tehtiin ennen leikkausta ja postoperatiiviset urogynekologiset ja kirurgiset tutkimukset poliklinikalla. Nämä tutkimukset sisälsivät lisäksi kliinisten oireiden lääketieteellisen historian, lantion elimen esiinluiskahduksen (POP) POP-kvantifiointijärjestelmän (POP-Q) mukaisesti sekä ulostushäiriön subjektiiviset oirekyselyt (Altomare-pisteet, modifioitu Longo-pisteet, peräsuolen toksisuuspisteet ja Wexnerin inkontinenssipisteet WIS) [23-28].

Magneettiresonanssikuvadefekografia (MRI-D) (kuva 2) sekä jokaisen tapauksen esittäminen lantionpohjalautakunnalle olivat pakollisia ennen leikkausta.

Kuva 2 Magneettiresonanssikuvadefekografia (MRI-D) sagitaalikuvassa naisen lantiosta, jossa on tukkeutunut ulostusoireyhtymä (ODS) ja lantion prolapsi (POP) ennen leikkausta. Punainen katkoviiva nuoli merkitsee häpyvarsiluun linjaa. Valkoinen tähti merkitsee kohtua, musta tähti täytettyä peräsuolea (ultraäänigeeli) ja valkoinen tähti erittynyttä ultraäänigeeliä. Kuva 2A esittää levossa asennon, 2B esittää ulostusprosessia ja peräsuolen ja kohdun laskeutumista ja 2C erittynyttä ultraäänigeeliä.

Naisille, jotka halusivat säilyttää kohtunsa tai jotka kieltäytyivät käyttämästä synteettistä verkkomateriaalia (SM) L-SCP:hen, tarjottiin biologista verkkoa (BM). Potilaiden anestesiologista toimintakykyä arvioitiin ASA-pisteillä (American Society of Anesthesiologists, ASA) [29].

• Tutkimuksen päätepisteet Tutkimuksen ensisijaiset tulosparametrit olivat yhdistetyn laparoskooppisen toimenpiteen turvallisuus ja tehokkuus. Ensisijainen päätetapahtuma oli postoperatiivinen sairastuvuus ja kuolleisuus, ja se mitattiin Clavien-Dindo-luokituksen (CDC) avulla ja toimi siten toimenpiteen turvallisuuden parametrina [30]. Toissijaiset tulosparametrit olivat kliiniset ja anatomiset tulokset mitattuna edellä mainituilla pisteillä. Kaikki pisteet kerätään rutiininomaisesti ennen leikkausta ja seurantatutkimuksissa 6 ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. 12 kuukauden arvoja käytettiin tilastolliseen analyysiin.
• Kirurginen toimenpide ja materiaali Yleisanestesian laparoskooppista toimenpidettä varten potilaat pidettiin dorsaalisessa litotomia-asennossa ja pää alaspäin 18. CO pneumo peritoneum määritettiin laitosstandardien mukaisesti ja asetettiin trokaarit. Toimenpide alkoi peräsuolen valmistelulla. Retrorektaalisen Waldeyer-tilan ja peräsuolen avaruuden avaaminen varmisti peräsuolen ja peräsuolen intussusseption täydellisen mobilisoinnin lantionpohjaan asti. Aboraalisen resektion marginaalin merkitsemisen jälkeen suoritettiin putkimainen anteriorinen peräsuolen resektio ja pitkänomainen sigmoidi poistettiin sen toiminnallisella taittumisella (kuvat 3A ja B). Suolen jatkuvuus rekonstruoitiin päästä-päähän descendo-recostomialla käyttämällä pyöreää nidontalaitetta (29 mm:n endoskooppinen kaareva intraluminaalinen nitoja, Johnson & Johnson Medical GmbH, Robert-Koch-Strasse 1, 22851 Norderstedt, Saksa). Ompelusuora ommel kiinnitti peräsuolen ristinnikamiin niemen vasemmalla puolella imeytymättömillä ompeleilla.

Keskilantion elimen apikaalinen kiinnitys suoritettiin yksipuolisesti analogisesti aiemmin julkaistun cervikosacropeksia- ja vaginosacropeksiatekniikan kanssa, kuten aiemmin on julkaistu (kuva 3C) [31, 32]. Samaa menettelyä käytettiin hysteropeksian tapauksessa.

Kuva 3. Sagittaalinen kuva naisen lantiosta tukkeutuneen ulostamisen oireyhtymän (ODS) ja lantion elimen prolapsin (POP) kanssa ennen ja jälkeen yhdistettyä laparoskooppista resektio-rektopeksiaa (L-RRP) ja sakrokolpopeksiaa (L-SCP) sekä intraoperatiivisia laparoskooppisia kuvia.

V. Musta katkoviiva nuoli merkitsee pitkänomaista ja laskevaa sigmaa ja musta tähti laskevaa kohtua ennen yhdistettyä kirurgista toimenpidettä. Oikeassa kuvassa on pitkänomainen sigma, joka täyttää pienen lantion kokonaan.

B. Musta nuoli merkitsee sigma-anastomoosia resektion jälkeen, mutta ennen rektopeksiaa. Musta tähti merkitsee laskeutuvaa kohtua.

C. Musta nuoli merkitsee sigmaa L-RRP:n jälkeen. Musta tähti merkitsee synteettistä verkkoa L-SCP:lle, kuvassa tapauksessa hysteropeksiaa. Laparoskooppisessa kuvassa valkoinen tähti merkitsee synteettistä verkkoa. Verkko asetetaan yksipuolisesti pienen lantion oikealle puolelle kiinnitettynä kohdunkaulan takaosaan ja ristiluuhun niemen / S1 tasolle. Musta tähti merkitsee kohonnutta kohtua apikaalisen kiinnityksen jälkeen.

Synteettinen verkkomateriaali (SM) koostui polyvinylideenifluoridista (DynaMesh VASA, FEG Textiltechnik GmbH Aachen, Saksa). Valituissa tapauksissa, kuten yllä on kuvattu, biologinen verkko (BM) korvasi SM:n (Biodesign® Rectopexy Graft, Cook Biotech Incorporated, USA). Lantion peritoneoplastia resorboituvilla ompeleilla peitti verkkomateriaalin ja tuhosi pienen lantion ja Douglas-pussin. Kirurginen toimenpide on tiivistetty animoituun videoon (www.youtu.be!A3F_SxdOINE).

• Tiedonhallinta ja tilastollinen analyysi Tarvittavat kliiniset tiedot kerättiin ennen leikkausta, sairaalahoidon aikana sekä seurantatutkimuksissa. Kaikki pisteet dokumentoitiin paperille ja siirrettiin tietopankkiin. Tiedot analysoitiin käyttämällä SPSS-tilastopakettia, versiota 29.0.0.1. (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Kvantitatiiviset muuttujat kuvataan keskiarvoina (± keskihajonta) ja niitä verrattiin Kruskal-Wallis H -testillä ja Mann-Whitney U -testillä. Laadulliset muuttujat on koottu käyttämällä laskentaa, prosenttiosuutta, mediaania ja kvartiiliväliä, ja niitä verrattiin Fisherin tarkalla testillä. Kaksipuolista p-arvoa <0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Koska useita testejä koskevia säätöjä ei tehty, analyysit olivat tutkivia.