Tidlig sikkerhet for reseksjonsrekopi og sakrokolpopeksi (RRPSCPcomb)

Obstruktivt avføringssyndrom (ODS) definerer en forstyrret avføringsprosess forårsaket av fremspring av nedre rektum (rectocele) eller teleskopering i endetarmen (intussusception) [1-3]. Pasientene må utøve press for å evakuere endetarmen og manuell manipulasjon kan være nødvendig [4]. De mislykkede forsøkene på å gjøre avføring er assosiert med en følelse av ufullstendig rektal tømning. ODS rammer omtrent 10%-25% av befolkningen og er hovedsakelig relatert til kvinnelig kjønn [5]. Tilstanden er ofte assosiert med POP. På den annen side utvikler nesten 60 % av den kvinnelige befolkningen POP i løpet av livet og 1/3 av dem lider av tarmdysfunksjon [6, 7]. Individuelle aspekter, som graviditet, fødsel, bindevevsforstyrrelser og bekkenkirurgiske inngrep bidrar ytterligere til tilstanden [5, 8, 9]. Kvinnene opplever frustrasjon på grunn av deres forstyrrede avføring, noe som reduserer livskvaliteten deres betydelig. Konservative behandlingsmuligheter er begrenset og oppnår ikke ønsket langtidseffekt [10, 11]. Nesten 20 % av kvinnene trenger operasjon i løpet av livet [12, 13].

Den kirurgiske behandlingen tar sikte på anatomisk rekonstruksjon av tarm og bekkenbunn og har vært preget av individuelle tilnærminger [14, 15]. Ved å ignorere kompleksiteten til den underliggende tilstanden, mislykkes ofte de ønskede resultatene [11, 16]. Et standardisert behandlingsalternativ for evidensbasert rådgivning til kvinner med ODS og POP mangler [17-20]. Videre er det kun utilstrekkelig data om tverrfaglige tilnærminger [21, 22].

Denne pilotstudien etablerte og standardiserte en tverrfaglig kirurgisk tilnærming av laparoskopisk reseksjonsrektopeksi (L-RRP) kombinert med en laparoskopisk mesh sacrocolpopexy (L-SCP) brukt synonymt for sacrohysteropey og sacrocervicopexy, også. I tillegg ble et absorberbart biologisk mesh (BM) for L-SCP tilbudt for kvinner som ønsket å bevare livmoren i tilfeller av en planlagt graviditet og de som ba om et alternativ til syntetisk mesh (SM).

Metoder

• Mål, design og setting for studien For denne studien ble en kohort på 44 påfølgende kvinner med ODS og POP, som presenterte for vårt tertiære bekkenbunnssenter mellom februar 2020 og august 2021, inkludert. Det tertiære bekkenbunnssenteret består av avdelingene for visceral kirurgi, gynekologi og urologi.
• Karakteristikk av deltakere og preoperativ undersøkelse 36 pasienter ble planlagt for L-RRP kombinert med L-SCP. Informert samtykke for den planlagte prosedyren, maskematerialet som ble brukt, datainnsamlingen og publisering av resultatene ble innhentet fra alle pasienter før operasjonen (Figur 1).

Figur 1 Flytskjema for studien. 44 kvinner som led av obstruert avføringssyndrom (ODS) og bekkenorganprolaps (POP) ble inkludert i denne studien. 36 av de 44 påmeldte pasientene fikk laparoskopisk reseksjonsrektopeksi (L-RRP) og sakropeksi (L-SCP). Hos 28 av disse 36 pasientene ble et syntetisk mesh (SM) brukt for L-SCP; hos 8 pasienter ble det brukt et biologisk/absorberbart mesh (BM).

Alle pasientene gjennomgikk preoperative og postoperative urogynekologiske og kirurgiske undersøkelser ved poliklinikken. Disse undersøkelsene inkluderte videre sykehistorien med kliniske symptomer, bekkenorganprolaps (POP) i henhold til POP-kvantifiseringssystemet (POP-Q) og de subjektive symptomspørreskjemaene for avføringsforstyrrelsen (Altomare-score, modifisert Longo-score, rektal toksisitetsscore, og Wexner inkontinensscore WIS) [23-28].

Magnetic resonance image defecography (MRI-D) (Figur 2) samt presentasjon av hvert enkelt tilfelle til vårt bekkenbunnsbrett var obligatorisk før operasjon.

Figur 2 Magnetic resonance image defecography (MRI-D) i sagittal view av et kvinnelig bekken med obstruert defecation syndrome (ODS) og bekkenorganprolaps (POP) før operasjon. Den røde stiplede pilen markerer pubo-coccygeal-linjen. Den hvite stjernen markerer livmoren, den svarte stjernen markerer den fylte endetarmen (ultralydgel), og den hvite stjernen markerer den utskilte ultralydgelen. Figur 2A viser hvilestilling, 2B viser avføringsprosessen og nedstigning av rektum og livmor, og 2C viser den utskilte ultralydgelen.

Kvinner som ønsket å bevare livmoren eller som avslo bruken av syntetisk mesh (SM) materiale for L-SCP ble tilbudt et biologisk mesh (BM). Pasientenes anestesiologiske operasjon ble vurdert ved hjelp av ASA-skåren (American Society of Anesthesiologists, ASA) [29].

• Endepunkter for studien De primære studieresultatparameterne var sikkerheten og effekten av den kombinerte laparoskopiske prosedyren. Det primære endepunktet var postoperativ morbiditet og mortalitet og målt ved Clavien-Dindo-klassifiseringen (CDC) og fungerte derved som en parameter for sikkerheten til prosedyren [30]. De sekundære utfallsparametrene var kliniske og anatomiske utfall målt ved de nevnte skårene. Alle skårer samles rutinemessig før operasjonen og ved oppfølgingsundersøkelser 6 og 12 måneder etter operasjonen. 12 måneders verdier ble brukt til statistisk analyse.
• Kirurgisk prosedyre og materiale For den laparoskopiske prosedyren i generell anestesi ble pasientene holdt i dorsal litotomistilling og hode-ned stilling på 18. CO pneumo peritoneum ble etablert i henhold til institusjonelle standarder, og trokarer ble plassert. Prosedyren startet med klargjøring av endetarmen. Åpningen av det retrorektale Waldeyer-rommet og det rektovaginale rommet sørget for fullstendig mobilisering av rectocele og endetarmsintussusception ned til bekkenbunnen. Etter at den aborale reseksjonsmarginen ble markert, ble en rørformet fremre rektal reseksjon og fjerning av det langstrakte sigmoideumet med dets funksjonelle kinking utført (figur 3A og B). Tarmkontinuiteten ble rekonstruert med en ende-til-ende descendo-rectostomi ved bruk av en sirkulær stifteanordning (29 mm Endoscopic Curved Intraluminal Stapler, Johnson & Johnson Medical GmbH, Robert-Koch-Strasse 1, 22851 Norderstedt, Tyskland). En suturrektopeksi festet rektum til sakralvirvlene på venstre side av neset med ikke-absorberbare suturer.

Den apikale fikseringen av det midtre bekkenorganseksjonen ble utført ensidig i analogi med den tidligere publiserte cervicosacropexy og vaginosacropexy-teknikken som tidligere publisert (Figur 3C) [31, 32]. Den samme prosedyren ble brukt i tilfelle hysteropeksi.

Figur 3. Sagittal visning av det kvinnelige bekkenet med obstruert defekasjonssyndrom (ODS) og bekkenorganprolaps (POP) før og etter den kombinerte laparoskopiske reseksjonsrektopeksi (L-RRP) og sakrokolpopeki (L-SCP) samt intraoperative laparoskopiske bilder.

A. Den svarte stiplede pilen markerer den langstrakte og synkende sigmaen, og den svarte stjernen markerer den synkende livmoren før den kombinerte kirurgiske prosedyren. Det høyre bildet viser den langstrakte sigmaen som fullstendig fyller det lille bekkenet.

B. Den svarte pilen markerer sigma anastomose etter reseksjon, men før rektopeksi. Den svarte stjernen markerer den synkende livmoren.

C. Den svarte pilen markerer sigmaet etter L-RRP. Den svarte stjernen markerer det syntetiske nettet for L-SCP, i det avbildede tilfellet en hysteropeksi. På det laparoskopiske bildet markerer en hvit stjerne det syntetiske nettet. Nettet er plassert ensidig på høyre side av det lille bekkenet, festet ved bakre livmorhals og korsbenet på nivå med nes / S1. Den svarte stjernen markerer den forhøyede livmoren etter apikal fiksering.

Det syntetiske nettingmaterialet (SM) besto av polyvinylidenfluorid (DynaMesh VASA, FEG Textiltechnik GmbH Aachen, Tyskland). I utvalgte tilfeller som beskrevet ovenfor erstattet et biologisk nett (BM) SM (Biodesign® Rectopexy Graft, Cook Biotech Incorporated, USA). En bekkenperitoneoplastikk med resorberbare suturer dekket nettingmaterialet og utslettet det lille bekkenet og Douglas-posen. Den kirurgiske prosedyren er oppsummert i en animert video (www.youtu.be!A3F_SxdOINE).

• Datahåndtering og statistisk analyse Nødvendige kliniske data ble samlet inn preoperativt, under sykehusoppholdet og under oppfølgingsundersøkelsene. Alle skårene ble dokumentert på papir og overført til en databank. Data ble analysert ved hjelp av SPSS statistisk pakke, versjon 29.0.0.1. (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Kvantitative variabler beskrives som gjennomsnitt (± standardavvik) og ble sammenlignet ved bruk av Kruskal-Wallis H-testen og Mann-Whitney U-testen. Kvalitative variabler er oppsummert ved bruk av antall, prosent, median og interkvartilområde og ble sammenlignet med Fishers eksakte test. En tosidig p-verdi på <0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Fordi det ikke ble utført justeringer for flere tester, var analysene utforskende.