切除再复制和骶骨阴道固定术的早期安全性 (RRPSCPcomb)

阻塞性排便综合征 (obstructive defecation syndrome, ODS) 定义为由下直肠突出（直肠前突）或直肠内伸缩（肠套叠）引起的排便过程紊乱[1-3]。 患者必须施加压力来排空直肠，并且可能需要手动操作 [4]。 排便不成功与直肠排尿不完全的感觉有关。 ODS 影响大约 10%-25% 的人口，主要与女性有关 [5]。 这种情况通常与 POP 有关。 另一方面，将近 60% 的女性人口在其一生中会出现 POP，其中 1/3 患有肠功能障碍 [6, 7]。 妊娠、分娩、结缔组织疾病和骨盆手术干预等个体方面进一步促成了这种情况 [5, 8, 9]。 这些妇女因排便困难而感到沮丧，大大影响了她们的生活质量。 保守治疗选择有限，无法达到预期的长期效果 [10, 11]。 几乎 20% 的女性在其一生中需要手术 [12, 13]。

手术治疗旨在解剖重建肠道和盆底，其特点是采用个体化方法 [14, 15]。 通过忽略潜在条件的复杂性，期望的结果通常会失败 [11, 16]。 缺少向患有 ODS 和 POP 的女性提供循证建议的标准化治疗选择 [17-20]。 此外，跨学科方法的数据不足 [21, 22]。

这项初步研究建立并标准化了腹腔镜直肠切除术 (L-RRP) 与腹腔镜网状骶骨阴道固定术 (L-SCP) 相结合的跨学科手术方法，这也是骶子宫和骶宫颈固定术的同义词。 此外，还为希望在计划怀孕的情况下保留子宫的女性以及要求合成网状物 (SM) 替代品的女性提供了用于 L-SCP 的可吸收生物网状物 (BM)。

方法

• 研究的目的、设计和设置 本研究纳入了 44 名连续患有 ODS 和 POP 的女性，她们在 2020 年 2 月至 2021 年 8 月期间到我们的三级骨盆底中心就诊。 三级骨盆底中心由内脏外科、妇科和泌尿科组成。
• 参与者特征和术前检查 36 例患者被安排进行 L-RRP 联合 L-SCP。 所有患者在手术前都获得了对计划程序、使用的网状材料、数据收集和结果发布的知情同意（图 1）。

图 1 研究流程图。 44 名患有排便障碍综合征 (ODS) 和盆腔器官脱垂 (POP) 的女性参加了这项研究。 44 名入组患者中有 36 名接受了腹腔镜直肠切除术 (L-RRP) 和骶骨固定术 (L-SCP)。 在这 36 名患者中的 28 名中，合成网 (SM) 用于 L-SCP； 8 名患者使用了生物/可吸收网状物 (BM)。

所有患者均在门诊接受了术前和术后泌尿妇科和外科检查。 这些检查进一步包括临床症状的病史、根据 POP 量化系统 (POP-Q) 的盆腔器官脱垂 (POP) 和排便障碍的主观症状问卷（Altomare 评分、改良的 Longo 评分、直肠毒性评分和Wexner 尿失禁评分 WIS) [23-28]。

磁共振图像排粪造影 (MRI-D)（图 2）以及每个病例在我们的骨盆底板上的呈现在手术前是必须的。

图 2 患有排便障碍综合征 (ODS) 和盆腔器官脱垂 (POP) 的女性骨盆在手术前的矢状面磁共振图像排粪造影 (MRI-D)。 红色虚线箭头标记耻骨尾骨线。 白色星号表示子宫，黑色星号表示充满的直肠（超声凝胶），白色星号表示排出的超声凝胶。图 2A 显示静止位置，2B 显示排便过程和直肠和子宫下降，2C 显示排泄的超声凝胶。

希望保留子宫或拒绝为 L-SCP 使用合成网状物 (SM) 材料的妇女提供生物网状物 (BM)。 使用 ASA 评分（美国麻醉医师协会，ASA）评估患者的麻醉可操作性 [29]。

• 研究终点 主要研究结果参数是联合腹腔镜手术的安全性和有效性。 主要终点是术后发病率和死亡率，并通过 Clavien-Dindo 分类 (CDC) 进行测量，从而作为手术安全性的参数 [30]。 次要结果参数是通过上述评分测量的临床和解剖学结果。 所有分数均在手术前以及术后 6 个月和 12 个月的随访检查中常规收集。 12 个月的值用于统计分析。
• 手术方法及材料 对于全麻腹腔镜手术，患者保持背侧截石位，18°头低位。按机构标准建立CO气腹，放置套管针。 该程序从准备直肠开始。 直肠后 Waldeyer 空间和直肠阴道空间的开放确保了直肠前突和直肠套叠下至骨盆底的完全活动。 在标记了流道切除边缘后，进行了管状前直肠切除术，并切除了具有功能性扭结的细长乙状结肠（图 3A 和 B）。 使用圆形吻合器（29 毫米内窥镜弯曲腔内吻合器，Johnson & Johnson Medical GmbH，Robert-Koch-Strasse 1, 22851 Norderstedt, Germany）通过端到端下直肠造口术重建肠道连续性。 缝合直肠固定术用不可吸收的缝合线将直肠固定到岬左侧的骶椎。

中盆腔器官室的顶端固定是单侧进行的，类似于先前发表的宫颈骶骨固定术和阴道骶骨固定术技术（图 3C）[31、32]。 在子宫固定术的情况下使用相同的程序。

图 3. 腹腔镜直肠切除术 (L-RRP) 和骶骨阴道固定术 (L-SCP) 联合腹腔镜下直肠固定术 (L-RRP) 和术中腹腔镜图片前后排便梗阻综合征 (ODS) 和盆腔器官脱垂 (POP) 女性骨盆的矢状位图。

A. 黑色虚线箭头标记拉长和下降的 sigma，黑色星号标记联合手术前的下降子宫。 右图显示拉长的 sigma 完全充满小骨盆。

B. 黑色箭头标记切除后、直肠固定术前的西格玛吻合。 黑星标记下降的子宫。

C. 黑色箭头标记了 L-RRP 之后的西格玛。 黑色星号标记了 L-SCP 的合成网，在描述的案例中是子宫固定术。 在腹腔镜图片上，白色星号标记合成网状物。 网状物单侧放置在小骨盆的右侧，固定在后宫颈和骶骨岬/S1 水平。 黑色星标示根尖固定后升高的子宫。

合成网状材料 (SM) 由聚偏二氟乙烯（DynaMesh VASA，FEG Textiltechnik GmbH Aachen，德国）组成。 在如上所述的选定案例中，生物网 (BM) 取代了 SM（Biodesign® Rectopexy Graft，Cook Biotech Incorporated，美国）。 使用可吸收缝合线的骨盆腹膜成形术覆盖了网状材料并消除了小骨盆和道格拉斯囊。 手术过程在动画视频 (www.youtu.be!A3F_SxdOINE) 中进行了总结。

• 数据管理和统计分析 在术前、住院期间和随访检查期间收集了必要的临床数据。 所有分数都记录在纸上并转移到数据库中。 使用 SPSS 统计软件包 29.0.0.1 版分析数据。 （IBM 公司，美国纽约州阿蒙克）。 定量变量描述为平均值（± 标准差），并使用 Kruskal-Wallis H 检验和 Mann-Whitney U 检验进行比较。 定性变量使用计数、百分比、中位数和四分位数范围进行总结，并使用 Fisher 精确检验进行比较。 两侧 p 值 <0.05 被认为具有统计学意义。 因为没有对多重测试进行调整，所以分析是探索性的。