Segurança precoce da recopia da ressecção e sacrocolpopexia (RRPSCPcomb)

A síndrome obstrutiva da defecação (SDO) define um processo de defecação perturbado causado pela protrusão da parte inferior do reto (retocele) ou pela dilatação dentro do reto (intussuscepção) [1-3]. Os pacientes devem exercer pressão para evacuar o reto e a manipulação manual pode ser necessária [4]. As tentativas malsucedidas de defecar estão associadas a uma sensação de esvaziamento retal incompleto. A SDO afeta aproximadamente 10%-25% da população e está relacionada principalmente ao sexo feminino [5]. A condição é frequentemente associada ao POP. Por outro lado, quase 60% da população feminina desenvolve DPO durante a vida e 1/3 delas sofre de disfunção intestinal [6, 7]. Aspectos individuais, como gravidez, parto, distúrbios do tecido conjuntivo e intervenções cirúrgicas pélvicas contribuem ainda mais para a condição [5, 8, 9]. As mulheres experimentam frustração devido à sua defecação perturbada, comprometendo substancialmente a sua qualidade de vida. As opções de tratamento conservador são limitadas e não alcançam o efeito desejado a longo prazo [10, 11]. Quase 20% das mulheres necessitam de cirurgia durante a vida [12, 13].

O tratamento cirúrgico visa a reconstrução anatômica do intestino e do assoalho pélvico e tem sido caracterizado por abordagens individuais [14, 15]. Ao ignorar a complexidade da condição subjacente, os resultados desejados geralmente falham [11, 16]. Falta uma opção de tratamento padronizado para aconselhamento baseado em evidências para mulheres com SDO e POP [17-20]. Além disso, há apenas dados insuficientes sobre abordagens interdisciplinares [21, 22].

Este estudo piloto estabeleceu e padronizou uma abordagem cirúrgica interdisciplinar de retopexia de ressecção laparoscópica (L-RRP) combinada com uma sacrocolpopexia de malha laparoscópica (L-SCP) usada como sinônimo de sacro-histeropeia e sacrocervicopexia também. Além disso, uma tela biológica absorvível (BM) para L-SCP foi oferecida para mulheres que desejavam preservar o útero em casos de gravidez planejada e aquelas que solicitavam uma alternativa à tela sintética (SM).

Métodos

• Objetivo, desenho e cenário do estudo Para este estudo, foi incluída uma coorte de 44 mulheres consecutivas com SDO e POP, que se apresentaram em nosso centro terciário do assoalho pélvico entre fevereiro de 2020 e agosto de 2021. O centro terciário do assoalho pélvico consiste nos Departamentos de Cirurgia Visceral, Ginecologia e Urologia.
• Características dos participantes e exame pré-operatório 36 pacientes foram agendados para L-RRP combinado com L-SCP. O consentimento informado para o procedimento planejado, o material da tela utilizado, a coleta de dados e a publicação dos resultados foi obtido de todos os pacientes antes da cirurgia (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma do estudo. 44 mulheres que sofrem de síndrome de defecação obstruída (SDO) e prolapso de órgão pélvico (POP) foram incluídas neste estudo. 36 dos 44 pacientes inscritos receberam retopexia de ressecção laparoscópica (L-RRP) e sacropexia (L-SCP). Em 28 desses 36 pacientes, uma malha sintética (SM) foi usada para L-SCP; em 8 pacientes foi utilizada tela biológica/absorvível (BM).

Todas as pacientes foram submetidas a exames uroginecológicos e cirúrgicos pré e pós-operatórios no ambulatório. Esses exames incluíram ainda o histórico médico de sintomas clínicos, prolapso de órgãos pélvicos (POP) de acordo com o sistema de quantificação POP (POP-Q) e os questionários de sintomas subjetivos para o distúrbio da defecação (escore de Altomare, escore de Longo modificado, escore de toxicidade retal e pontuação de incontinência de Wexner WIS) [23-28].

A defecografia por ressonância magnética (MRI-D) (Figura 2), bem como a apresentação de cada caso ao nosso conselho do assoalho pélvico eram obrigatórias antes da cirurgia.

Figura 2 Defecografia por ressonância magnética (MRI-D) em corte sagital de uma pelve feminina com síndrome de defecação obstruída (SDO) e prolapso de órgãos pélvicos (POP) antes da cirurgia. A seta pontilhada vermelha marca a linha pubo-coccígea. O asterisco branco marca o útero, a estrela preta marca o reto preenchido (gel de ultrassom) e a estrela branca marca o gel de ultrassom excretado. A Figura 2A mostra a posição em repouso, 2B mostra o processo de defecação e descida do reto e útero e 2C mostra o gel de ultrassom excretado.

As mulheres que desejavam preservar o útero ou que recusavam o uso de malha sintética (SM) para o L-SCP receberam uma malha biológica (BM). A operabilidade anestesiológica dos pacientes foi avaliada pelo escore ASA (American Society of Anesthesiologists, ASA) [29].

• Pontos finais do estudo Os parâmetros primários do resultado do estudo foram a segurança e a eficácia do procedimento laparoscópico combinado. O desfecho primário foi a morbimortalidade pós-operatória, medida pela classificação de Clavien-Dindo (CDC), servindo assim como parâmetro para a segurança do procedimento [30]. Os parâmetros de resultados secundários foram os resultados clínicos e anatômicos medidos pelos escores mencionados acima. Todos os escores são coletados rotineiramente antes da cirurgia e em exames de acompanhamento aos 6 e 12 meses após a cirurgia. Os valores de 12 meses foram usados ​​para análise estatística.
• Procedimento cirúrgico e material Para o procedimento laparoscópico em anestesia geral, os pacientes foram mantidos em posição de litotomia dorsal e de cabeça para baixo de 18. O pneumoperitônio de CO foi estabelecido de acordo com os padrões institucionais e os trocartes foram colocados. O procedimento começou com a preparação do reto. A abertura do espaço retrorretal de Waldeyer e do espaço retovaginal garantiu a mobilização completa da retocele e da intussuscepção retal até o assoalho pélvico. Após a margem de ressecção aboral foi marcada uma ressecção retal anterior tubular e realizada a remoção do sigmóide alongado com sua dobra funcional (Figura 3A e B). A continuidade intestinal foi reconstruída com uma descendenterrectostomia de ponta a ponta usando um dispositivo de grampeamento circular (29 mm Endoscopic Curved Intraluminal Stapler, Johnson & Johnson Medical GmbH, Robert-Koch-Strasse 1, 22851 Norderstedt, Alemanha). A retopexia com sutura fixou o reto às vértebras sacrais do lado esquerdo do promontório com fios inabsorvíveis.

A fixação apical do compartimento do órgão pélvico médio foi realizada unilateralmente em analogia com a técnica de cervicosacropexia e vaginosacropexia publicada anteriormente (Figura 3C) [31, 32]. O mesmo procedimento foi usado em caso de histeropexia.

Figura 3. Visão sagital da pelve feminina com síndrome da defecação obstruída (SDO) e prolapso de órgão pélvico (POP) antes e depois da ressecção laparoscópica combinada retopexia (L-RRP) e sacrocolpopexia (L-SCP), bem como fotos laparoscópicas intraoperatórias.

A. A seta pontilhada preta marca o sigma alongado e descendente, e a estrela preta marca o útero descendente antes do procedimento cirúrgico combinado. A imagem da direita mostra o sigma alongado preenchendo completamente a pequena pelve.

B. A seta preta marca a anastomose sigma após a ressecção, mas antes da retopexia. A estrela negra marca o útero descendente.

C. A seta preta marca o sigma após L-RRP. O asterisco preto marca a malha sintética para L-SCP, no caso representado uma histeropexia. Na imagem laparoscópica, um asterisco branco marca a malha sintética. A tela é colocada unilateralmente no lado direito da pequena pelve, fixada na parte posterior do colo do útero e no sacro ao nível do promontório / S1. A estrela preta marca o útero elevado após a fixação apical.

O material de malha sintética (SM) consistia em polivinilideno-fluoreto (DynaMesh VASA, FEG Textiltechnik GmbH Aachen, Alemanha). Em casos selecionados, conforme descrito acima, uma malha biológica (BM) substituiu a SM (Biodesign® Rectopexy Graft, Cook Biotech Incorporated, EUA). Uma peritoneoplastia pélvica com suturas reabsorvíveis cobriu o material da tela e obliterou a pequena pelve e a bolsa de Douglas. O procedimento cirúrgico é resumido em um vídeo animado (www.youtu.be!A3F_SxdOINE).

• Gerenciamento de dados e análise estatística Os dados clínicos necessários foram coletados no pré-operatório, durante a internação e durante os exames de acompanhamento. Todas as pontuações foram documentadas em papel e transferidas para um banco de dados. Os dados foram analisados ​​por meio do pacote estatístico SPSS, versão 29.0.0.1. (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). As variáveis ​​quantitativas foram descritas como médias (± desvio padrão) e foram comparadas por meio do teste H de Kruskal-Wallis e teste U de Mann-Whitney. As variáveis ​​qualitativas são resumidas usando contagem, porcentagem, mediana e intervalo interquartílico e foram comparadas usando o teste exato de Fisher. Um valor de p bilateral <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Como nenhum ajuste para testes múltiplos foi realizado, as análises foram exploratórias.