Frühzeitige Sicherheit der Resektionsrekopie und der Sakrokolpopexie (RRPSCPcomb)

Unter dem obstruktiven Defäkationssyndrom (ODS) versteht man einen gestörten Stuhlgang, der durch das Vorstehen des unteren Mastdarms (Rektozele) oder die Teleskopierung innerhalb des Mastdarms (Intussuszeption) verursacht wird [1-3]. Die Patienten müssen Druck ausüben, um das Rektum zu entleeren, und möglicherweise ist eine manuelle Manipulation erforderlich [4]. Die erfolglosen Stuhlgangsversuche gehen mit dem Gefühl einer unvollständigen Darmentleerung einher. ODS betrifft etwa 10–25 % der Bevölkerung und hängt hauptsächlich mit dem weiblichen Geschlecht zusammen [5]. Die Erkrankung geht häufig mit POP einher. Andererseits erkranken fast 60 % der weiblichen Bevölkerung im Laufe ihres Lebens an POP und ein Drittel von ihnen leidet unter einer Darmfunktionsstörung [6, 7]. Einzelne Aspekte wie Schwangerschaft, Geburt, Bindegewebsstörungen und beckenchirurgische Eingriffe tragen zusätzlich zur Erkrankung bei [5, 8, 9]. Die Frauen sind aufgrund der gestörten Stuhlentleerung frustriert, was ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigt. Konservative Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt und erzielen nicht den gewünschten Langzeiteffekt [10, 11]. Fast 20 % der Frauen müssen im Laufe ihres Lebens operiert werden [12, 13].

Die chirurgische Behandlung zielt auf die anatomische Rekonstruktion des Darms und Beckenbodens ab und zeichnet sich durch individuelle Ansätze aus [14, 15]. Durch Ignorieren der Komplexität der zugrunde liegenden Erkrankung bleiben die gewünschten Ergebnisse oft aus [11, 16]. Eine standardisierte Behandlungsoption zur evidenzbasierten Beratung von Frauen mit ODS und POP fehlt [17-20]. Darüber hinaus liegen nur unzureichende Daten zu interdisziplinären Ansätzen vor [21, 22].

Diese Pilotstudie etablierte und standardisierte einen interdisziplinären chirurgischen Ansatz der laparoskopischen Resektionsrektopexie (L-RRP) in Kombination mit einer laparoskopischen Netz-Sakrokolpopexie (L-SCP), die auch synonym für Sakrohysteropexie und Sakrozervikopexie verwendet wird. Darüber hinaus wurde ein resorbierbares biologisches Netz (BM) für L-SCP für Frauen angeboten, die im Falle einer geplanten Schwangerschaft die Gebärmutter erhalten wollten, und für Frauen, die eine Alternative zum synthetischen Netz (SM) wünschten.

Methoden

• Ziel, Design und Rahmen der Studie Für diese Studie wurde eine Kohorte von 44 aufeinanderfolgenden Frauen mit ODS und POP eingeschlossen, die sich zwischen Februar 2020 und August 2021 in unserem tertiären Beckenbodenzentrum vorstellten. Das tertiäre Beckenbodenzentrum besteht aus den Abteilungen Viszeralchirurgie, Gynäkologie und Urologie.
• Merkmale der Teilnehmer und präoperative Untersuchung 36 Patienten waren für L-RRP in Kombination mit L-SCP vorgesehen. Vor der Operation wurde von allen Patienten eine Einverständniserklärung für den geplanten Eingriff, das verwendete Netzmaterial, die Datenerhebung und die Veröffentlichung der Ergebnisse eingeholt (Abbildung 1).

Abbildung 1 Flussdiagramm der Studie. An dieser Studie nahmen 44 Frauen teil, die an einem obstruierten Defäkationssyndrom (ODS) und einem Beckenorganprolaps (POP) litten. 36 der 44 eingeschlossenen Patienten erhielten eine laparoskopische Resektionsrektopexie (L-RRP) und eine Sakropexie (L-SCP). Bei 28 dieser 36 Patienten wurde ein synthetisches Netz (SM) für L-SCP verwendet; Bei 8 Patienten wurde ein biologisches/resorbierbares Netz (BM) verwendet.

Alle Patienten wurden prä- und postoperativ urogynäkologischen und chirurgischen Untersuchungen in der Ambulanz unterzogen. Diese Untersuchungen umfassten außerdem die Anamnese der klinischen Symptome, des Beckenorganprolaps (POP) gemäß dem POP-Quantifizierungssystem (POP-Q) und die subjektiven Symptomfragebögen für die Defäkationsstörung (Altomare-Score, modifizierter Longo-Score, Rektaltoxizitäts-Score usw.). Wexner-Inkontinenz-Score (WIS) [23-28].

Vor der Operation war eine Magnetresonanztomographie (MRT) (Abbildung 2) sowie die Präsentation jedes Falles auf unserem Beckenbodenbrett obligatorisch.

Abbildung 2 Magnetresonanztomographie-Defäkographie (MRT-D) in sagittaler Ansicht eines weiblichen Beckens mit obstruiertem Defäkationssyndrom (ODS) und Beckenorganprolaps (POP) vor der Operation. Der rot gestrichelte Pfeil markiert die Schambein-Steißbein-Linie. Der weiße Stern markiert die Gebärmutter, der schwarze Stern markiert das gefüllte Rektum (Ultraschallgel) und der weiße Stern markiert das ausgeschiedene Ultraschallgel. Abbildung 2A zeigt die Ruheposition, 2B zeigt den Stuhlgang und das Absinken von Rektum und Gebärmutter und 2C zeigt das ausgeschiedene Ultraschallgel.

Frauen, die ihre Gebärmutter erhalten wollten oder die Verwendung von synthetischem Netzmaterial (SM) für den L-SCP ablehnten, wurde ein biologisches Netz (BM) angeboten. Die anästhesiologische Durchführbarkeit der Patienten wurde anhand des ASA-Scores (American Society of Anaesthesiologists, ASA) beurteilt [29].

• Endpunkte der Studie Die primären Studienergebnisparameter waren die Sicherheit und Wirksamkeit des kombinierten laparoskopischen Verfahrens. Der primäre Endpunkt war die postoperative Morbidität und Mortalität, gemessen anhand der Clavien-Dindo-Klassifikation (CDC) und diente somit als Parameter für die Sicherheit des Eingriffs [30]. Die sekundären Ergebnisparameter waren klinische und anatomische Ergebnisse, gemessen anhand der oben genannten Scores. Alle Ergebnisse werden routinemäßig vor der Operation und bei Nachuntersuchungen 6 und 12 Monate nach der Operation erhoben. Die 12-Monats-Werte wurden für die statistische Analyse verwendet.
• Chirurgischer Eingriff und Material Für den laparoskopischen Eingriff unter Vollnarkose wurden die Patienten in Rückenlage und Kopf-nach-unten-Position von 18 gehalten. CO pneumo peritoneum wurde gemäß institutionellen Standards angelegt und Trokare platziert. Der Eingriff begann mit der Präparation des Enddarms. Die Öffnung des retrorektalen Waldeyer-Raums und des rektovaginalen Raums gewährleistete die vollständige Mobilisierung der Rektozele und der Rektumintussuszeption bis zum Beckenboden. Nachdem der aborale Resektionsrand markiert worden war, wurden eine tubuläre vordere Rektumresektion und die Entfernung des verlängerten Sigmas mit seiner funktionellen Knickung durchgeführt (Abbildung 3A und B). Die Darmkontinuität wurde mit einer End-to-End-Deszendorektomie unter Verwendung eines kreisförmigen Klammergeräts (29 mm Endoscopic Curved Intraluminal Stapler, Johnson & Johnson Medical GmbH, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Deutschland) wiederhergestellt. Eine Naht-Rektopexie fixierte das Rektum mit nicht resorbierbaren Nähten an den Kreuzbeinwirbeln auf der linken Seite des Promontoriums.

Die apikale Fixierung des mittleren Beckenorgankompartiments wurde einseitig in Analogie zur zuvor veröffentlichten Technik der Zervikosakropexie und Vaginalsakropexie durchgeführt (Abbildung 3C) [31, 32]. Das gleiche Verfahren wurde bei einer Hysteropexie angewendet.

Abbildung 3. Sagittale Ansicht des weiblichen Beckens mit obstruiertem Defäkationssyndrom (ODS) und Beckenorganprolaps (POP) vor und nach der kombinierten laparoskopischen Resektionsrektopexie (L-RRP) und Sakrokolpopexie (L-SCP) sowie intraoperativen laparoskopischen Bildern.

A. Der schwarz gepunktete Pfeil markiert das verlängerte und absteigende Sigma und der schwarze Stern markiert den absteigenden Uterus vor dem kombinierten chirurgischen Eingriff. Das rechte Bild zeigt das verlängerte Sigma, das das kleine Becken vollständig ausfüllt.

B. Der schwarze Pfeil markiert die Sigma-Anastomose nach der Resektion, aber vor der Rektopexie. Der schwarze Stern markiert den absteigenden Uterus.

C. Der schwarze Pfeil markiert das Sigma nach L-RRP. Das schwarze Sternchen markiert das synthetische Netz für L-SCP, im dargestellten Fall eine Hysteropexie. Auf dem laparoskopischen Bild markiert ein weißes Sternchen das Kunststoffnetz. Das Netz wird einseitig auf der rechten Seite des kleinen Beckens platziert und am hinteren Gebärmutterhals und am Kreuzbein auf Höhe des Promontoriums/S1 fixiert. Der schwarze Stern markiert den erhöhten Uterus nach der apikalen Fixierung.

Das synthetische Netzmaterial (SM) bestand aus Polyvinylidenfluorid (DynaMesh VASA, FEG Textiltechnik GmbH Aachen, Deutschland). In ausgewählten Fällen, wie oben beschrieben, ersetzte ein biologisches Netz (BM) das SM (Biodesign® Rectopexie Graft, Cook Biotech Incorporated, USA). Eine Beckenperitoneoplastik mit resorbierbaren Nähten bedeckte das Netzmaterial und verödete das kleine Becken und den Douglas-Beutel. Der chirurgische Eingriff wird in einem animierten Video zusammengefasst (www.youtu.be!A3F_SxdOINE).

• Datenmanagement und statistische Analyse Die notwendigen klinischen Daten wurden präoperativ, während des Krankenhausaufenthaltes und bei den Nachuntersuchungen erhoben. Alle Ergebnisse wurden auf Papier dokumentiert und in eine Datenbank übertragen. Die Daten wurden mit dem SPSS-Statistikpaket, Version 29.0.0.1, analysiert. (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Quantitative Variablen werden als Mittelwerte (± Standardabweichung) beschrieben und mit dem Kruskal-Wallis-H-Test und dem Mann-Whitney-U-Test verglichen. Qualitative Variablen werden anhand von Anzahl, Prozentsatz, Median und Interquartilbereich zusammengefasst und mithilfe des exakten Fisher-Tests verglichen. Ein zweiseitiger p-Wert von <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Da keine Anpassungen für Mehrfachtests vorgenommen wurden, waren die Analysen explorativ.