Wczesne bezpieczeństwo resekcji recopy i sakrokolpopeksji (RRPSCPcomb)

Obstructive defecation syndrome, ODS) to zaburzony proces wypróżniania spowodowany wypukłością dolnego odcinka odbytnicy (rectocele) lub teleskopowym wysuwaniem się w obrębie odbytnicy (wgłobieniem) [1-3]. Pacjenci muszą wywierać nacisk, aby opróżnić odbytnicę i może być wymagana ręczna manipulacja [4]. Nieudane próby wypróżnienia wiążą się z uczuciem niepełnego oddania stolca. ODS dotyka około 10-25% populacji i jest głównie związane z płcią żeńską [5]. Stan ten jest często związany z POP. Z drugiej strony prawie 60% populacji kobiet zapada na POP w ciągu swojego życia, a 1/3 z nich cierpi na dysfunkcję jelit [6, 7]. Poszczególne aspekty, takie jak ciąża, poród, zaburzenia tkanki łącznej i interwencje chirurgiczne miednicy dodatkowo przyczyniają się do tego stanu [5, 8, 9]. Kobiety odczuwają frustrację z powodu zaburzonego wypróżniania, co znacznie obniża jakość ich życia. Możliwości leczenia zachowawczego są ograniczone i nie przynoszą pożądanego długoterminowego efektu [10, 11]. Prawie 20% kobiet wymaga operacji w ciągu swojego życia [12, 13].

Leczenie chirurgiczne ma na celu rekonstrukcję anatomiczną jelita i dna miednicy i charakteryzuje się indywidualnym podejściem [14, 15]. Ignorując złożoność stanu podstawowego, pożądane wyniki często zawodzą [11, 16]. Brakuje wystandaryzowanej opcji leczenia opartej na dowodach naukowych dla kobiet z ODS i POP [17-20]. Ponadto dane dotyczące podejść interdyscyplinarnych są niewystarczające [21, 22].

W tym badaniu pilotażowym ustanowiono i ustandaryzowano interdyscyplinarne podejście chirurgiczne polegające na laparoskopowej resekcji rektopeksji (L-RRP) w połączeniu z laparoskopową sakrokolpopeksją siatkową (L-SCP), stosowaną również jako synonim sakrohysteropeksji i sakrocerwikopeksji. Dodatkowo zaproponowano wchłanialną siatkę biologiczną (BM) dla L-SCP dla kobiet pragnących zachować macicę w przypadku planowanej ciąży oraz tych, które poprosiły o alternatywę dla siatki syntetycznej (SM).

Metody

• Cel, projekt i otoczenie badania Do tego badania włączono kohortę 44 kolejnych kobiet z ODS i POP, które zgłosiły się do naszego ośrodka leczenia dna miednicy trzeciego stopnia w okresie od lutego 2020 r. do sierpnia 2021 r. Trzeciorzędowe centrum dna miednicy składa się z Oddziałów Chirurgii Wisceralnej, Ginekologii i Urologii.
• Charakterystyka uczestników i badanie przedoperacyjne 36 pacjentów zakwalifikowano do L-RRP połączonego z L-SCP. Świadomą zgodę na planowaną procedurę, zastosowany materiał siatkowy, gromadzenie danych i publikację wyników uzyskano od wszystkich pacjentów przed operacją (ryc. 1).

Rycina 1 Schemat badania. Do badania włączono 44 kobiety cierpiące na zespół niedrożności jelit (ODS) i wypadanie narządów miednicy mniejszej (POP). 36 z 44 włączonych pacjentów otrzymało laparoskopową resekcję odbytnicy (L-RRP) i sakropeksję (L-SCP). U 28 z tych 36 pacjentów zastosowano syntetyczną siatkę (SM) do L-SCP; u 8 pacjentów zastosowano siatkę biologiczną/wchłanialną (BM).

Wszyscy chorzy byli poddani przedoperacyjnym i pooperacyjnym badaniom uroginekologicznym i chirurgicznym w poradni. Badania te obejmowały ponadto historię medyczną objawów klinicznych, wypadania narządów miednicy mniejszej (POP) zgodnie z systemem kwantyfikacji POP (POP-Q) oraz subiektywne kwestionariusze dotyczące zaburzeń wypróżniania (ocena Altomare, zmodyfikowana ocena Longo, ocena toksyczności odbytnicy i skala nietrzymania moczu Wexnera WIS) [23-28].

Przed operacją obowiązkowo wykonano defekografię obrazową rezonansu magnetycznego (MRI-D) (ryc. 2) oraz przedstawienie każdego przypadku na naszej tablicy dna miednicy.

Rycina 2 Defekografia rezonansu magnetycznego (MRI-D) w projekcji strzałkowej miednicy kobiety z zespołem niedrożności jelit (ODS) i wypadaniem narządów miednicy mniejszej (POP) przed operacją. Czerwona kropkowana strzałka oznacza linię łonowo-guziczną. Biała gwiazdka oznacza macicę, czarna gwiazdka wypełnioną odbytnicę (żel ultradźwiękowy), a biała gwiazda oznacza wydalony żel ultradźwiękowy. Rycina 2A przedstawia pozycję spoczynkową, rycina 2B przedstawia proces wypróżniania oraz opadanie odbytnicy i macicy, a rycina 2C przedstawia wydalanie żelu ultradźwiękowego.

Kobietom, które chciały zachować macicę lub które odmówiły użycia syntetycznego materiału siatkowego (SM) w L-SCP, zaproponowano siatkę biologiczną (BM). Operacyjność anestezjologiczną pacjentów oceniano za pomocą skali ASA (American Society of Anesthesiologists, ASA) [29].

• Punkty końcowe badania Głównymi parametrami wyników badania były bezpieczeństwo i skuteczność połączonej procedury laparoskopowej. Pierwszorzędowym punktem końcowym była chorobowość i śmiertelność pooperacyjna, mierzona według klasyfikacji Claviena-Dindo (CDC), służąca jako parametr bezpieczeństwa zabiegu [30]. Drugorzędowymi parametrami wyniku były wyniki kliniczne i anatomiczne mierzone za pomocą wyżej wymienionych wyników. Wszystkie wyniki są rutynowo zbierane przed operacją oraz podczas badań kontrolnych po 6 i 12 miesiącach od operacji. Do analizy statystycznej wykorzystano wartości z 12 miesięcy.
• Procedura i materiał chirurgiczny Do zabiegu laparoskopowego w znieczuleniu ogólnym pacjentów utrzymywano w pozycji litotomii grzbietowej i głową w dół 18. CO odma otrzewnej została założona zgodnie ze standardami instytucji i umieszczono trokary. Zabieg rozpoczął się od przygotowania odbytnicy. Otwarcie przestrzeni zaodbytniczej Waldeyera i odbytniczo-pochwowej zapewniło pełną mobilizację odbytnicy i wgłobienie odbytnicy do dna miednicy. Po zaznaczeniu marginesu resekcji aboralnej wykonano resekcję cewkową przednią odbytnicy i usunięcie wydłużonej esicy wraz z czynnościowym załamaniem (ryc. 3A i B). Ciągłość jelita została zrekonstruowana za pomocą endo-rektostomii zstępującej od końca do końca przy użyciu okrągłego urządzenia do zszywania (29 mm endoskopowy zakrzywiony wewnątrzświetlowy zszywacz, Johnson & Johnson Medical GmbH, Robert-Koch-Strasse 1, 22851 Norderstedt, Niemcy). Rektopeksja szwem umocowała odbytnicę do kręgów krzyżowych po lewej stronie cypla szwami niewchłanialnymi.

Umocowanie do koniuszka przedziału środkowego narządu miednicy wykonano jednostronnie, analogicznie do wcześniej opublikowanej techniki szyjki macicy i waginozakropeksji, jak opublikowano wcześniej (ryc. 3C) [31, 32]. Tę samą procedurę stosowano w przypadku histeropeksji.

Rycina 3. Projekcja strzałkowa miednicy kobiety z zespołem niedrożności jelit (ODS) i wypadaniem narządów miednicy mniejszej (POP) przed i po połączonej laparoskopowej resekcji odbytnicy (L-RRP) i sakrokolpopeksji (L-SCP) oraz śródoperacyjne zdjęcia laparoskopowe.

A. Czarna kropkowana strzałka oznacza wydłużoną i zstępującą sigma, a czarna gwiazda oznacza zstępującą macicę przed złożonym zabiegiem chirurgicznym. Prawe zdjęcie przedstawia wydłużoną sigma całkowicie wypełniającą miednicę małą.

B. Czarna strzałka oznacza zespolenie sigma po resekcji, ale przed rektopeksją. Czarna gwiazda oznacza zstępującą macicę.

C. Czarna strzałka oznacza sigma po L-RRP. Czarna gwiazdka oznacza syntetyczną siatkę dla L-SCP, w przedstawionym przypadku histeropeksja. Na zdjęciu laparoskopowym biała gwiazdka oznacza siatkę syntetyczną. Siatkę zakłada się jednostronnie po prawej stronie miednicy małej, mocuje się na tylnym odcinku szyjki macicy i kości krzyżowej na wysokości cypla / S1. Czarna gwiazda oznacza podniesioną macicę po zespoleniu wierzchołkowym.

Syntetyczny materiał siatkowy (SM) składał się z fluorku poliwinylidenu (DynaMesh VASA, FEG Textiltechnik GmbH Aachen, Niemcy). W wybranych przypadkach, jak opisano powyżej, siatka biologiczna (BM) zastąpiła SM (Biodesign® Rectopexy Graft, Cook Biotech Incorporated, USA). Plastyka otrzewnej miednicy za pomocą szwów wchłanialnych pokryła materiał siatkowy i zatarła miednicę małą oraz kieszonkę Douglasa. Procedura chirurgiczna jest podsumowana w animowanym filmie (www.youtu.be!A3F_SxdOINE).

• Zarządzanie danymi i analiza statystyczna Niezbędne dane kliniczne zostały zebrane przed operacją, podczas pobytu w szpitalu oraz podczas badań kontrolnych. Wszystkie wyniki zostały udokumentowane na papierze i przeniesione do banku danych. Dane analizowano za pomocą pakietu statystycznego SPSS, wersja 29.0.0.1. (IBM Corp., Armonk, Nowy Jork, USA). Zmienne ilościowe opisano jako średnie (± odchylenie standardowe) i porównano za pomocą testu H Kruskala-Wallisa i testu U Manna-Whitneya. Zmienne jakościowe podsumowano za pomocą liczebności, procentu, mediany i rozstępu międzykwartylowego i porównano za pomocą dokładnego testu Fishera. Dwustronną wartość p <0,05 uznano za istotną statystycznie. Ponieważ nie przeprowadzono żadnych korekt dla wielu testów, analizy miały charakter eksploracyjny.