심장 수술에서 흉골 절개 통증 조절을 위한 정맥 메타돈 (MethadoneRCT)

심장 수술의 통증 현대 통증 치료의 발전과 다양한 진통제의 이용 가능성에도 불구하고, 최적이 아닌 수술 후 통증 조절은 심장 수술 환자에게 여전히 문제로 남아 있습니다. 급성 수술 후 통증은 심장수술 환자에게 흔하며, 특히 수술 후 첫 2일 이내에 통증의 강도가 중간 정도인 것으로 보고되었습니다. 성인 심장 수술 후 수술 후 통증에는 여러 측면이 있을 수 있습니다. 통증은 외과적 절개 및 절개, 흉골 골절 또는 불완전한 뼈 치유, 다중 배액관 및 흉관 및 흉골 상처 감염으로 인해 발생할 수 있습니다. 제대로 조절되지 않은 급성 수술 후 통증은 심장 수술 환자의 회복을 저해하는 불리한 생리학적 결과와 관련이 있습니다. 이는 환자 만족도 감소, 수술 후 보행 지연, 만성 수술 후 통증(CPSP) 발생과 관련이 있습니다. 흉골절개술 통증과 폐 합병증 사이의 연관성이 관찰되었으며, 통증에 따른 이차적인 교감신경 활성화가 심근 허혈 및 부정맥을 유발할 수 있습니다. 중환자실에서 심장수술을 받는 환자들의 주요 관심사 중 하나로 통증 조절도 지적되고 있다. 따라서 최적의 급성 통증 조절은 임상 결과를 향상시킬 수 있을 뿐만 아니라 심장 수술 후 환자 만족도도 향상시킬 수 있습니다.

조직 치유를 위한 정상적인 시간을 넘어 지속되는 수술 후 통증은 다양한 수술 이후 점점 더 중요한 합병증으로 인식되고 있습니다. 국제통증연구협회(International Association for Study of Pain)에 따르면 CPSP는 수술 후 최소 3개월 동안 수술 부위나 관련 부위에 통증이 지속되는 것으로 정의됩니다. CPSP는 심장 수술 후에 흔히 발생합니다. 보고된 발생률은 수술 후 2년까지 28%~56%였습니다. 흉골절개술 후 만성 통증이 발생하는 데에는 여러 가지 기전이 관련되어 있습니다. 여기에는 관상동맥우회술(CABG) 동안 내유동맥 박리 중 신경 손상으로 인한 해부, 흉골 와이어에 의한 신경 포착, 흉골 후퇴, 갈비뼈 골절, 늑간 신경통이 포함됩니다. 또한, 제대로 조절되지 않는 통증은 CPSP 발병의 일반적인 위험 요소였습니다. 모두 구심성 통각 섬유를 민감하게 만들어 만성 통증을 유발하는 염증성 사이토카인의 방출을 자극할 수 있습니다. CPSP는 환자의 일상 기능과 삶의 질에 영향을 미칠 뿐만 아니라 의료 비용도 증가시킬 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. CARDpain 연구에 따르면 CPSP 환자 중 50% 이상이 심장 수술 후 3, 6, 12개월에 일상 생활 활동(가족 및 가정 책임, 레크리에이션 및 취업)에 심각한 통증 관련 방해를 경험한 것으로 나타났습니다. 따라서 최적의 급성 통증 조절 외에도 CPSP를 예방하고 관리하여 환자의 더 나은 만족도와 삶의 질을 보장하는 것도 똑같이 중요합니다.

통증 관리의 문제점 펜타닐 및 모르핀과 같은 정맥내 아편유사제는 간헐적 볼루스 또는 환자 조절 장치를 통해 심장 수술에 대한 수술 전후 진통의 주요 수단이었습니다. 이러한 전달 메커니즘의 주요 문제점은 혈청 아편유사제 농도의 상당한 변동이 발생하여 부적절한 진통에서부터 과다복용 및 호흡 억제에 이르는 효과를 초래할 수 있다는 것입니다. 간헐적인 아편유사제 투여로 발생하는 진통의 최고점과 최저점은 초기 수술 후 기간 동안 최적이 아닌 통증 조절을 설명할 수 있습니다. 모르핀이나 펜타닐과 같은 속효성 아편유사제를 간헐적으로 투여하는 것과 달리 메타돈은 단회 투여하는 것을 고려할 수 있습니다. 메타돈은 전통적으로 암과 만성 통증 관리에 사용되었습니다. 경구, 정맥 주사 및 기타 비경구 경로를 통해 투여할 수 있습니다. 모르핀의 대안으로 자주 사용됨에도 불구하고 수술 전후 환경에서는 상대적으로 눈에 띄지 않습니다. 메타돈은 수술 전후 기간에 수술 환자에게 몇 가지 중요한 잠재적 이점을 제공할 수 있는 독특한 오피오이드입니다. 이는 임상적으로 사용되는 오피오이드 중 빠른 개시와 가장 긴 반감기(24-36시간)를 갖는 강력한 뮤 수용체 작용제입니다. 약동학 연구에 따르면, 중추신경계 효과 부위인 메타돈 농도는 혈장 농도와 빠르게 평형을 이루며, 이는 혈장 농도와 효과 사이의 짧은 지연 시간(t1/2ke0 4분)으로 입증됩니다. 이는 펜타닐과 술펜타닐(5-6분)의 빠른 개시 및 효과 구획 평형과 비교할 수 있으며, 대조적으로 t1/2keO가 4시간을 초과하는 것으로 보고된 모르핀의 느린 개시 시간과 유사합니다. 또한, 사설에서 검토한 바와 같이, 메타돈을 20mg 이상의 용량으로 투여할 경우 진통 기간은 대략 24-36시간의 반감기에 가깝습니다. 따라서 성인에게 마취유도 시 단회 정맥주사로 20mg을 투여하면 심장수술 후 통증 점수가 가장 높은 것으로 보고된 기간인 수술 후 1~2일까지 빠른 발현과 상당한 통증 완화 효과를 얻을 수 있다. 메타돈은 또한 N-메틸-D-아스파르트산염(NMDA) 수용체 길항제입니다. 이는 항진통제 및 항이질통 특성을 갖는 것으로 보고되었으며, 이는 통증 감작 및 심장 수술 환자에게 위험이 높은 CPSP의 발생을 예방하는 데 중요합니다.

메타돈의 부작용 메타돈은 메스꺼움, 구토, 졸음, 호흡 억제와 같은 다른 많은 아편유사제와 동일한 오피오이드 관련 부작용을 공유합니다. 수술 중 정맥 메타돈 사용에 대한 7개의 무작위 대조 시험을 포함하는 2020년 메타 분석에 따르면 4개의 연구에서는 부작용이 보고되지 않았습니다. 한 연구에서는 수술 중 메타돈을 투여받은 환자가 수술 후 24시간에 대조군에 비해 더 많은 진정 효과를 경험했다고 보고했습니다. 한 연구에서는 수술 중 모르핀 투여군이 메타돈 투여군에 비해 수술 후 진정 효과가 더 높았다고 보고했습니다. 메타돈은 모르핀군에 비해 수술 후 오심 및 구토 발생률이 더 높은 것으로 나타나지 않았습니다. 메타돈은 QT 연장, QT 간격 분산 및 심장 독성(Torsade de pointes)과 같은 심장 전도 이상과 관련이 있는 것으로 보고되었습니다. 그러나 대부분의 심장 관련 부작용은 메타돈으로 장기간 또는 유지 치료를 받는 환자에게서 나타났습니다. 상당한 용량 의존적 QTc 연장은 일반적으로 고용량 메타돈에서 발생합니다. 저용량의 메타돈 정맥 주사는 심각한 심장 독성을 초래할 가능성이 없습니다. 메타 분석에서는 심장 장애가 보고되지 않았습니다.

문헌의 격차 수술 환자의 진통제로서 정맥주사용 메타돈에 대한 연구는 소수에 불과하며, 특히 심장 마취 분야에 대한 연구는 많지 않습니다. Murphy 등이 실시한 무작위 대조 시험에서는 심장 수술을 받는 환자에게 수술 중 메타돈이 펜타닐보다 우수한 것으로 나타났습니다. 메타돈은 펜타닐을 투여받은 환자에 비해 수술 후 처음 24시간 동안 모르핀 소비를 줄이고 발관 후 12시간 후에 통증 점수를 개선하는 것으로 나타났습니다. 발관 후 첫 24시간 동안 모르핀 요구량이 40% 감소했으며, 수술 후 통증의 심각도는 심장 수술 후 첫 3일 동안 30~40% 감소했습니다. 심장 수술 환자의 유도 시 메타돈과 모르핀 투여 간의 진통 효능을 비교한 연구는 단 한 건뿐이었습니다. 메타돈은 수술 후 24시간 동안 오피오이드 요구량을 줄이고 수술 후 메스꺼움 및 구토 발생률을 크게 줄이는 것으로 나타났습니다. 지금까지 중국 인구의 심장 수술에 메타돈을 사용하는 것에 대한 연구는 없었으며 심장 수술 환자의 만성 수술 후 통증 예방을 위한 메타돈의 역할에 대한 연구도 없었습니다. 상당한 문헌에서 통증 인식의 인종적 차이가 입증되었으며 내인성 통증 조절은 인종적 차이의 메커니즘으로 가정됩니다. 백인과 중국인, 인도인 등 아시아인을 비교한 연구에서는 일반적으로 아시아인 인구의 통증 내성이 낮은 것으로 나타났습니다. 이 예비 시험의 주요 목적은 모르핀과 펜타닐을 사용하는 기존의 아편유사제 기반 접근법과 비교하여 개심 수술 후 급성 및 만성 통증 조절에 대한 메타돈의 프로토콜과 효과를 평가하기 위한 타당성 연구입니다. 또한 메타돈이 오피오이드 소비, 오피오이드 관련 부작용, 환자 만족도, 수술 후 발관 시간, 병원 및 ICU 입원 기간에 미치는 영향이 결정됩니다.

무작위화 및 은폐 환자는 무작위로 메타돈 0.2mg/kg(최대 용량 20mg) 또는 등효량의 모르핀을 투여받도록 무작위로 배정되며, 각각 순차적으로 번호가 매겨지고 코드화되어 봉인된 불투명 봉투를 그려 총 50ml까지 구성된 식염수가 들어 있는 주사기에 첨가됩니다. 메타돈 또는 ​​모르핀 그룹의 그룹 할당을 포함합니다. 무작위 배정을 위해 봉인된 봉투는 연구에 더 이상 참여하지 않는 제3자가 준비합니다. 약물 용액이 들어 있는 연구용 주사기는 연구에 참여하지 않은 간호사가 블라인드 라벨링을 통해 준비합니다. 그룹 할당을 알지 못하는 일차 진료팀은 표준화된 기술을 사용하여 모든 수술 절차를 수행합니다. 그룹 할당을 알지 못하는 마취과 의사와 간호사는 수술 중, ICU에서, 심장병동에서 정기적으로 데이터를 기록합니다.

적격 기준 우리는 선택적 관상동맥우회술(CABG), 판막 복구/교체 또는 흉골절개술을 통한 CABG/판막 복합 시술을 받고 수술 후 12시간 이내에 발관이 예상되는 18세 이상의 성인 환자를 포함합니다. 제외 기준에는 응급 수술, 대동맥 수술, 재수술, 신장 대체 요법이 필요한 수술 전 신부전 또는 크레아티닌 청소율 <30ml/min(Cockcroft-Gault 공식으로 계산), 간 기능 장애(간 효소가 정상 상한치의 두 배), LVEF <40이 포함됩니다. %, 수술 전후 기간 동안 기계적 혈역학적 지지의 필요성, 만성 통증 병력 또는 정기적으로 진통제(파라세타몰 및 비스테로이드성 항염증제 제외)를 사용한 병력, 정신 질환 병력 또는 불법 약물 사용, 수술 중 레미펜타닐 사용 및 고지된 동의를 제공할 수 없는 경우.

마취 및 중재 모든 환자는 심장 수술에 대한 표준 모니터링을 받게 됩니다. midazolam 0.01-0.05mg/kg으로 전신마취를 유도하며, 단일 루멘 커프가 있는 기관내관 삽관을 용이하게 하기 위해 펜타닐 2-5mcg/kg 및 로쿠로늄 0.5-1mg/kg. 마취는 이중 스펙트럼 지수 40-60을 목표로 하는 세보플루란과 프로포폴 주입으로 유지됩니다. 블라인드 라벨링의 연구 약물(메타돈 0.2mg/kg 또는 등가 용량의 모르핀)은 유도 시 30분에 걸쳐 정맥 주입으로 투여됩니다. 수술 내내 모르핀은 더 이상 투여되지 않습니다. 다른 진통제(파라세타몰, 비스테로이드성 항염증제, 덱스메데토미딘, 케타민), 스테로이드 또는 항구토제는 수술 중에 투여되지 않습니다. 수술 후 진통을 위해 수술 후 72시간 동안 환자 조절 진통제(PCA) 모르핀 프로토콜을 환자에게 처방합니다. 파라세타몰 6시간마다 1g, 디히드로코데인 30mg을 하루 3회 포함하는 경구 진통제는 부모 수술팀이 처방합니다. 수술이 끝나면 환자는 ICU에 프로포폴을 주입하여 진정 상태를 유지하게 됩니다. 인공호흡기에서 이탈을 촉진하기 위해 ICU에 입원하면 프로포폴 주입을 중단합니다. 적응형 지원 환기(ASV)는 ICU에서 환자의 폐 역학 및 노력에 따라 환기 매개변수를 조정하는 이탈을 위해 사용됩니다. 통증은 진정제 중단 후 4시간에 중환자실 간호사에 의해 평가되며, 이후에는 2시간마다 한 번씩 평가됩니다. 발관 후, 환자는 15분, 8시간, 12시간, 24시간, 48시간 및 72시간에 통증 점수와 진정 수준을 평가하게 됩니다. 경증 이상의 통증이 확인되면 PCA를 통해 모르핀 1mg을 환자에게 투여합니다. 메스꺼움이나 구토, 구조용 항구토제 사용 등이 기록됩니다.