건강신념모델과 PRECEDE-PROCEED를 활용한 지역사회 고혈압 관리 (HBM-HTN-CRT)

고혈압은 전 세계적으로 심혈관 질환, 뇌졸중, 만성 신장 질환 및 조기 사망의 주요 수정 가능한 위험 요인으로, 특히 인식, 치료 및 통제가 여전히 부족한 저소득 및 중간 소득 국가에서 부담이 매우 높습니다. 방글라데시의 국가 조사에 따르면 약 4명의 성인 중 1명이 고혈압을 앓고 있으며 치료를 받는 사람 중 절반 미만이 적절한 혈압 통제를 달성하는 것으로 나타나, 약물 순응도, 생활습관 행동 및 지속적 치료 관리의 격차를 반영합니다. 연구 지역에서 수행된 형성적 혼합 방법 연구는 광범위한 치료에도 불구하고 통제되지 않은 고혈압의 높은 유병률, 항고혈압제에 대한 낮은 순응도, 높은 식이 염분 섭취량, 낮은 과일 섭취량, 신체 활동 부족, 흔한 담배 사용 및 비공식 제공자에 크게 의존하는 단편적인 치료 경로를 기록했습니다.

건강 신념 모델은 예방 및 치료 행동을 이해하고 수정하기 위해 널리 사용되는 이론적 틀로, 행동은 지각된 취약성, 심각성, 이점, 장벽, 행동 촉진 요인 및 자기 효능감에 의해 영향을 받는다고 가정합니다. PRECEDE-PROCEED 모델은 사회적, 역학적, 행동적 및 환경적 평가를 교육적, 조직적 및 정책적 전략과 연결하는 포괄적인 계획 및 평가 프레임워크를 제공합니다. 방글라데시 북동부의 농촌 및 도시 주변 지역에서 수행된 상세한 형성 작업을 바탕으로, 본 시험은 열악한 고혈압 통제의 주요 결정 요인을 대상으로 하는 다중 구성 요소, 지역사회 기반 교육적 개입을 설계하고 평가하기 위해 PRECEDE-PROCEED 프레임워크 내에서 건강 신념 모델을 적용합니다.

본 연구는 방글라데시 물비바자르 구 카말곤지 우파질라에서 수행되는 병렬 그룹, 지역사회 기반 군집 무작위 대조 시험입니다. 군집은 약 3,000-5,000명의 주민이 거주하고 명확한 지리적 경계를 가진 마을 또는 구역으로 정의되며, 12개의 군집(6개 개입군, 6개 대조군)이 지역 보건 당국과 협력하여 행정 샘플링 프레임에서 선택되고 기초 데이터 수집 후 도시-농촌 상태로 계층화하여 무작위로(1:1) 개입군 또는 일반 치료 대조군에 할당됩니다. 성인은 18세 이상이고 의사가 진단한 고혈압이 있거나 최소 두 차례의 선별 검사에서 수축기 혈압 140mmHg 이상 또는 이완기 혈압 90mmHg 이상이 기록된 경우, 연구 기간 동안 이사할 의사 없이 군집에 최소 6개월 거주한 경우, 그리고 사전 동의를 제공할 수 있는 경우에 적격합니다; 심각한 인지 장애, 집중 치료가 필요한 심각한 동반 질환, 또는 현재 또는 12개월 내 계획된 임신이 있는 개인은 제외됩니다. 계획된 표본 크기는 약 480명의 참가자(군집당 약 40명)로, 12개월 시점에서 평균 수축기 혈압의 군간 차이 5-7mmHg를 검출하기 위해 80%의 검정력을 제공하며, 표준편차 20mmHg, 군집내 상관 계수 범위 0.02-0.05, 추적 손실 최대 15%를 가정합니다.

개입은 훈련된 지역사회 보건 요원이 건강 신념 모델 구성 요소에 기반하고 PRECEDE 평가를 참고하여 개발된 네 가지 통합 구성 요소를 사용하여 12개월 동안 제공됩니다. 첫째, 그룹 교육은 비정부 기구 사무실과 같은 지역사회 장소에서 진행되는 4회의 격주 세션(각 45-60분)으로 구성되며, 상호작용 강의, 시각 자료, 그룹 토론 및 역할극을 사용하여 고혈압 및 그 합병증 이해, 혈압 통제의 이점, 약물 순응도 및 부작용 관리, 염분 감소, 신체 활동, 건강한 식이 및 금연을 포함한 생활습관 수정을 다룹니다. 둘째, 개별 상담 및 동기 부여 면담은 지역사회 보건 요원이 비용, 부작용에 대한 두려움, 낮은 가족 지원 및 경쟁적 우선순위와 같은 개인적 장벽을 식별하고, 구체적, 측정 가능, 달성 가능, 관련성 있고 시간 제한적인 행동 변화 목표를 협상하며, 자가 관리 계획을 지원하는 두 번의 일대일 세션(각 약 20-30분, 4주 및 8주)을 포함합니다. 셋째, 지원 전략에는 검증된 자동 혈압 측정 장치를 갖춘 지역사회 혈압 모니터링 지점 설립, 벵골어로 된 간단한 그림 교육 자료 제공, 약물 복용 알림 달력 및 지갑 카드 제공, 가능한 경우 정기적인 휴대전화 알림 전송, 정부 필수 의약품 프로그램 및 지역 약국을 통한 저렴한 항고혈압제 연결 촉진이 포함됩니다. 넷째, 강화 전략은 가족 구성원을 최소 한 번의 그룹 세션에 참여시키고, 걷기 그룹과 같은 비공식적 동료 지원을 촉진하며, 3-12개월 동안 월별 전화 또는 가정 방문을 포함한 정기적인 추적 연락을 제공하고, 혈압 통제를 달성하거나 유지하거나 지속적인 행동 변화를 보인 참가자에게 인정을 제공하여 건강한 행동을 지원하는 사회적 규범을 강화합니다.

대조군 군집은 추가적인 이론 기반 교육 또는 지역사회 동원 활동 없이 기존 정부 및 민간 보건 서비스를 통해 이용 가능한 일반 치료를 받습니다. 양측의 모든 참가자는 기초(무작위 배정 전), 6개월 및 12개월 시점에서 훈련된 면접관 및 결과 평가자가 데이터를 수집하며, 가능한 경우 배정을 모르는 상태로 수행합니다. 혈압은 검증된 자동 진동계 장치를 사용한 표준화된 절차로 측정되며, 참가자는 최소 5분 동안 앉아 있고 동일한 팔에서 1-2분 간격으로 두 번 측정하여 평균을 냅니다. 면접관이 수행하는 설문지는 사회인구학적 특성, 검증된 38문항 척도를 사용한 건강 신념 모델 구성 요소 점수, 9문항 방글라데시 약물 순응도 척도를 사용한 약물 순응도, 염분 사용, 신체 활동, 과일 및 채소 섭취량과 담배 사용을 포함한 생활습관 행동, 고혈압 지식, 혈압 모니터링 및 진료 방문 빈도 및 출처를 포함한 보건 서비스 이용도를 포착합니다.

주요 결과는 기초부터 12개월까지 평균 수축기 혈압 변화와 12개월 시점에서 통제된 혈압을 가진 참가자 비율로, 수축기 혈압 140mmHg 미만 및 이완기 혈압 90mmHg 미만으로 정의됩니다. 부차 결과에는 평균 이완기 혈압 변화, 6개월 시점 혈압 통제, 건강 신념 모델 구성 요소 점수 변화, 약물 순응도 범주, 생활습관 행동, 고혈압 지식, 간략한 검증 도구로 평가된 삶의 질, 자가 보고 및 기록 검토에 기반한 고혈압 응급 상황 또는 심혈관 사건의 탐색적 발생률이 포함됩니다. 과정 평가는 계획된 세션 제공 및 커리큘럼 준수를 포함한 충실도, 적격 개인 등록 및 세션 참석 비율을 포함한 도달률, 받은 세션 및 추적 연락 횟수와 지역사회 혈압 모니터링 지점 사용 빈도를 포함한 투여량, 참가자, 가족 구성원 및 제공자 관점에서의 수용 가능성, 대조군 참가자의 개입 구성 요소 노출을 포함한 오염을 평가합니다.

데이터는 이중 데이터 입력, 정기적인 품질 점검 및 제한된 접근을 갖춘 안전한 전자 데이터베이스를 사용하여 입력됩니다. 분석은 사전 지정된 통계 분석 계획을 따르며, 군집 데이터 및 의도 치료 원칙에 적절한 방법을 사용합니다. 주요 및 부차 결과에 대한 효과 추정치는 군집 및 관련 기초 공변량을 조정할 것이며, 탐색적 매개 분석은 지각된 장벽, 행동 촉진 요인 및 자기 효능감과 같은 구성 요소 변화가 순응도 및 혈압에 대한 개입 효과를 매개하는지 검토할 것입니다.

윤리 승인은 시작 전 기관 검토 위원회에서 획득되며, 모든 참가자로부터 서면 사전 동의 또는 문맹 참가자의 경우 증인과 함께한 지장이 필요합니다. 비식별화된 식별자 및 안전한 데이터 저장을 통해 기밀성이 보호되며, 매우 높은 혈압 측정값 또는 합병증이 의심되는 참가자를 위한 명확한 의뢰 경로가 확립됩니다. 효과가 입증되면, 본 개입은 저비용 자료 및 기존 인프라를 사용하여 방글라데시의 기존 지역사회 보건 요원 프로그램 및 비전염성 질환 서비스에 통합되고, 유사한 저자원 환경에서 지속 가능성 및 확장을 지원하도록 설계되었습니다.