Contrôle Communautaire de l'Hypertension Utilisant le Modèle de Croyances en Santé et PRECEDE-PROCEED (HBM-HTN-CRT)

L'hypertension est un facteur de risque modifiable majeur pour les maladies cardiovasculaires, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies rénales chroniques et la mortalité prématurée dans le monde, avec une charge particulièrement élevée dans les pays à revenu faible et intermédiaire où la sensibilisation, le traitement et le contrôle restent sous-optimaux. Au Bangladesh, les enquêtes nationales indiquent qu'environ un adulte sur quatre souffre d'hypertension et que moins de la moitié des personnes traitées atteignent un contrôle adéquat de la pression artérielle, reflétant des lacunes dans l'observance des médicaments, les comportements liés au mode de vie et la continuité des soins. La recherche formative à méthodes mixtes dans la zone d'étude a documenté une prévalence élevée d'hypertension non contrôlée malgré un traitement répandu, une faible observance des médicaments antihypertenseurs, une consommation alimentaire élevée de sel, une faible consommation de fruits, l'inactivité physique, l'usage répandu du tabac et des parcours de soins fragmentés qui reposent fortement sur des prestataires informels.

Le Modèle des Croyances de Santé est un cadre théorique largement utilisé pour comprendre et modifier les comportements préventifs et de traitement, et postule que l'action est influencée par la perception de la susceptibilité, de la gravité, des avantages, des obstacles, des déclencheurs d'action et de l'auto-efficacité. Le modèle PRECEDE-PROCEED fournit un cadre complet de planification et d'évaluation qui relie les évaluations sociales, épidémiologiques, comportementales et environnementales aux stratégies éducatives, organisationnelles et politiques. S'appuyant sur un travail formatif détaillé dans les communautés rurales et périurbaines du nord-est du Bangladesh, cet essai applique le Modèle des Croyances de Santé dans le cadre PRECEDE-PROCEED pour concevoir et évaluer une intervention éducative multicomposante et communautaire ciblant les déterminants clés du mauvais contrôle de l'hypertension.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé en groupes parallèles, basé sur la communauté, mené dans l'Upazila de Kamalgonj, district de Moulvibazar, Bangladesh. Les grappes sont définies comme des villages ou des quartiers avec une population d'environ 3 000 à 5 000 résidents et des limites géographiques claires ; douze grappes (six intervention, six témoin) sont sélectionnées à partir d'un cadre d'échantillonnage administratif en collaboration avec les autorités sanitaires locales et attribuées aléatoirement (1:1) à l'intervention ou au groupe témoin de soins habituels après la collecte des données de base, stratifiées par statut urbain-rural. Les adultes sont éligibles s'ils sont âgés de 18 ans ou plus, ont une hypertension diagnostiquée par un médecin ou une pression artérielle systolique documentée de 140 mmHg ou plus ou une pression artérielle diastolique de 90 mmHg ou plus lors d'au moins deux occasions de dépistage, ont résidé dans la grappe pendant au moins six mois sans intention de déménager pendant la période de l'étude et sont capables de fournir un consentement éclairé ; les personnes souffrant de troubles cognitifs graves, de comorbidités graves nécessitant des soins intensifs, ou enceintes actuellement ou prévoyant une grossesse dans les 12 mois sont exclues. La taille d'échantillon prévue est d'environ 480 participants (environ 40 par grappe), fournissant une puissance de 80 pour cent pour détecter une différence intergroupe de 5-7 mmHg dans la pression artérielle systolique moyenne à 12 mois, en supposant un écart type de 20 mmHg, un coefficient de corrélation intraclasse dans la plage 0,02-0,05, et jusqu'à 15 pour cent de pertes de suivi.

L'intervention est délivrée sur 12 mois par des agents de santé communautaires formés utilisant quatre composantes intégrées basées sur les construits du Modèle des Croyances de Santé et informées par l'évaluation PRECEDE. Premièrement, l'éducation en groupe consiste en quatre sessions bimensuelles (45-60 minutes chacune) menées dans des lieux communautaires tels que des bureaux d'organisations non gouvernementales et utilise des conférences interactives, des aides visuelles, des discussions de groupe et des jeux de rôle pour aborder la compréhension de l'hypertension et de ses complications, les avantages du contrôle de la pression artérielle, l'observance des médicaments et la gestion des effets secondaires, et la modification du mode de vie incluant la réduction du sel, l'activité physique, une alimentation saine et l'arrêt du tabac. Deuxièmement, le conseil individuel et l'entretien motivationnel impliquent deux sessions en tête-à-tête (environ 20-30 minutes chacune, aux semaines 4 et 8) au cours desquelles les agents de santé communautaires identifient les obstacles personnels tels que le coût, la peur des effets secondaires, le faible soutien familial et les priorités concurrentes, négocient des objectifs de changement de comportement spécifiques, mesurables, atteignables, pertinents et limités dans le temps, et soutiennent la planification de l'autogestion. Troisièmement, les stratégies de facilitation incluent l'établissement de points de surveillance communautaire de la pression artérielle avec des appareils automatisés validés, la fourniture de matériels éducatifs picturaux simples en bengali, de calendriers de rappel de médicaments et de cartes de portefeuille, l'envoi de rappels périodiques par téléphone portable lorsque cela est possible, et la facilitation des liens avec des médicaments antihypertenseurs abordables grâce aux programmes gouvernementaux de médicaments essentiels et aux pharmacies locales. Quatrièmement, les stratégies de renforcement impliquent les membres de la famille dans au moins une session de groupe, promeuvent le soutien informel par les pairs tel que les groupes de marche, fournissent des contacts de suivi réguliers incluant des appels mensuels ou des visites à domicile pendant les mois 3-12, et offrent une reconnaissance aux participants qui atteignent ou maintiennent le contrôle de la pression artérielle ou démontrent un changement de comportement durable pour renforcer les normes sociales favorables aux comportements sains.

Les grappes témoins reçoivent les soins habituels disponibles par les services de santé gouvernementaux et privés existants sans activités éducatives ou de mobilisation communautaire supplémentaires basées sur la théorie. Tous les participants des deux groupes subissent une collecte de données à la base (avant randomisation), à 6 mois et à 12 mois, menée par des enquêteurs et des évaluateurs de résultats formés qui sont aveugles à l'allocation lorsque cela est possible. La pression artérielle est mesurée en utilisant des procédures standardisées avec des appareils oscillométriques automatisés validés, les participants étant assis pendant au moins 5 minutes et deux lectures étant prises à 1-2 minutes d'intervalle sur le même bras et moyennées. Les questionnaires administrés par les enquêteurs capturent les caractéristiques sociodémographiques, les scores sur les construits du Modèle des Croyances de Santé en utilisant une échelle validée de 38 items, l'observance des médicaments en utilisant une échelle bangladaise d'observance des médicaments de neuf items, les comportements liés au mode de vie incluant l'utilisation du sel, l'activité physique, la consommation de fruits et légumes et l'usage du tabac, les connaissances sur l'hypertension, et l'utilisation des services de santé incluant la fréquence et la source de surveillance de la pression artérielle et des visites cliniques.

Les critères de jugement principaux sont le changement de la pression artérielle systolique moyenne de la base à 12 mois et la proportion de participants avec une pression artérielle contrôlée à 12 mois, définie comme une pression artérielle systolique inférieure à 140 mmHg et une pression artérielle diastolique inférieure à 90 mmHg. Les critères de jugement secondaires incluent le changement de la pression artérielle diastolique moyenne, le contrôle de la pression artérielle à 6 mois, les changements dans les scores des construits du Modèle des Croyances de Santé, les catégories d'observance des médicaments, les comportements liés au mode de vie, les connaissances sur l'hypertension, la qualité de vie évaluée en utilisant un instrument validé bref, et l'incidence exploratoire des urgences hypertensives ou des événements cardiovasculaires basée sur l'auto-déclaration et l'examen des dossiers. L'évaluation des processus évalue la fidélité incluant la délivrance des sessions planifiées et l'adhésion au curriculum, la portée incluant la proportion d'individus éligibles inscrits et assistant aux sessions, la dose incluant le nombre de sessions et de contacts de suivi reçus et la fréquence d'utilisation des points de surveillance communautaire de la pression artérielle, l'acceptabilité du point de vue des participants, des membres de la famille et des prestataires, et la contamination incluant l'exposition des participants témoins aux composantes de l'intervention.

Les données sont saisies en utilisant des bases de données électroniques sécurisées avec double saisie, des contrôles de qualité de routine et un accès restreint. Les analyses suivront un plan d'analyse statistique pré-spécifié, en utilisant des méthodes appropriées pour les données groupées et les principes d'analyse en intention de traiter. Les estimations d'effet pour les critères de jugement principaux et secondaires ajusteront pour le regroupement et les covariables de base pertinentes, et les analyses de médiation exploratoires examineront si les changements dans des construits tels que les obstacles perçus, les déclencheurs d'action et l'auto-efficacité médiatisent les effets de l'intervention sur l'observance et la pression artérielle.

L'approbation éthique sera obtenue d'un comité d'examen institutionnel avant le début, et un consentement éclairé écrit ou une empreinte digitale avec témoin pour les participants analphabètes sera requis de tous les participants. La confidentialité sera protégée par des identifiants anonymisés et un stockage sécurisé des données, et des parcours de référence clairs seront établis pour les participants avec des lectures de pression artérielle très élevées ou des complications suspectées. Si elle s'avère efficace, l'intervention est conçue pour être intégrée dans les programmes existants d'agents de santé communautaires et les services de maladies non transmissibles au Bangladesh, en utilisant des matériels à faible coût et l'infrastructure existante pour soutenir la durabilité et l'expansion dans des contextes similaires à faibles ressources.