Controlo da Hipertensão na Comunidade Utilizando o Modelo de Crenças em Saúde e o PRECEDE-PROCEED (HBM-HTN-CRT)

A hipertensão é um fator de risco modificável principal para doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral, doença renal crónica e mortalidade prematura em todo o mundo, com um peso particularmente elevado em países de baixo e médio rendimento, onde a consciencialização, o tratamento e o controlo permanecem subóptimos. No Bangladesh, os inquéritos nacionais indicam que aproximadamente um em cada quatro adultos tem hipertensão e menos de metade dos indivíduos tratados alcançam um controlo adequado da pressão arterial, refletindo lacunas na adesão à medicação, comportamentos de estilo de vida e continuidade dos cuidados. A investigação formativa de métodos mistos na área de estudo documentou uma elevada prevalência de hipertensão não controlada apesar do tratamento generalizado, baixa adesão à medicação anti-hipertensora, elevada ingestão de sal na dieta, baixo consumo de fruta, inatividade física, uso prevalente de tabaco e vias de cuidados fragmentadas que dependem fortemente de prestadores informais.

O Modelo de Crenças de Saúde é uma estrutura teórica amplamente utilizada para compreender e modificar comportamentos preventivos e de tratamento e postula que a ação é influenciada pela suscetibilidade percebida, gravidade, benefícios, barreiras, pistas para a ação e autoeficácia. O modelo PRECEDE-PROCEED fornece uma estrutura abrangente de planeamento e avaliação que liga avaliações sociais, epidemiológicas, comportamentais e ambientais a estratégias educacionais, organizacionais e políticas. Com base num trabalho formativo detalhado em comunidades rurais e periurbanas no nordeste do Bangladesh, este ensaio aplica o Modelo de Crenças de Saúde no âmbito da estrutura PRECEDE-PROCEED para conceber e avaliar uma intervenção educativa comunitária multicomponente que visa os principais determinantes do mau controlo da hipertensão.

Este é um ensaio controlado randomizado de grupos paralelos, baseado na comunidade, realizado em Kamalgonj Upazila, distrito de Moulvibazar, Bangladesh. Os clusters são definidos como aldeias ou freguesias com uma população de aproximadamente 3.000-5.000 residentes e limites geográficos claros; doze clusters (seis de intervenção, seis de controlo) são selecionados de um quadro de amostragem administrativo em colaboração com as autoridades de saúde locais e alocados aleatoriamente (1:1) para intervenção ou controlo de cuidados habituais após a recolha de dados de base, estratificados por estatuto urbano-rural. Os adultos são elegíveis se tiverem 18 anos ou mais, hipertensão diagnosticada por médico ou pressão arterial sistólica documentada de 140 mmHg ou superior ou pressão arterial diastólica de 90 mmHg ou superior em pelo menos duas ocasiões de rastreio, terem residido no cluster durante pelo menos seis meses sem intenção de se mudar durante o período do estudo e serem capazes de dar consentimento informado; indivíduos com défice cognitivo grave, comorbilidades graves que requerem cuidados intensivos ou gravidez atual ou planeada dentro de 12 meses são excluídos. O tamanho da amostra planeado é de aproximadamente 480 participantes (cerca de 40 por cluster), fornecendo 80 por cento de poder para detetar uma diferença entre grupos de 5-7 mmHg na pressão arterial sistólica média aos 12 meses, assumindo um desvio padrão de 20 mmHg, um coeficiente de correlação intracluster na gama 0,02-0,05, e até 15 por cento de perdas no seguimento.

A intervenção é realizada ao longo de 12 meses por trabalhadores de saúde comunitários treinados, utilizando quatro componentes integrados baseados nos construtos do Modelo de Crenças de Saúde e informados pela avaliação PRECEDE. Primeiro, a educação em grupo consiste em quatro sessões quinzenais (45-60 minutos cada) realizadas em locais comunitários, como escritórios de organizações não governamentais, e utiliza palestras interativas, auxílios visuais, discussões em grupo e dramatizações para abordar a compreensão da hipertensão e suas complicações, benefícios do controlo da pressão arterial, adesão à medicação e gestão de efeitos secundários, e modificação do estilo de vida, incluindo redução do sal, atividade física, dieta saudável e cessação tabágica. Segundo, o aconselhamento individual e a entrevista motivacional envolvem duas sessões individuais (aproximadamente 20-30 minutos cada, nas semanas 4 e 8) nas quais os trabalhadores de saúde comunitários identificam barreiras pessoais, como custos, medo de efeitos secundários, baixo apoio familiar e prioridades concorrentes, negociam objetivos de mudança de comportamento específicos, mensuráveis, alcançáveis, relevantes e limitados no tempo e apoiam o planeamento da autogestão. Terceiro, as estratégias de capacitação incluem o estabelecimento de pontos de monitorização da pressão arterial comunitários com dispositivos automáticos validados, fornecimento de materiais educativos pictóricos simples em bengali, calendários de lembretes de medicação e cartões de carteira, envio de lembretes periódicos por telemóvel, quando viável, e facilitação de ligações a medicamentos anti-hipertensores acessíveis através de programas governamentais de medicamentos essenciais e farmácias locais. Quarto, as estratégias de reforço envolvem os membros da família em pelo menos uma sessão de grupo, promovem o apoio informal entre pares, como grupos de caminhada, fornecem contactos de seguimento regulares, incluindo chamadas mensais ou visitas domiciliárias durante os meses 3-12, e oferecem reconhecimento aos participantes que alcançam ou mantêm o controlo da pressão arterial ou demonstram mudança de comportamento sustentada para fortalecer normas sociais que apoiam comportamentos saudáveis.

Os clusters de controlo recebem os cuidados habituais disponíveis através dos serviços de saúde governamentais e privados existentes, sem atividades educativas ou de mobilização comunitária adicionais baseadas em teoria. Todos os participantes em ambos os braços são submetidos à recolha de dados na linha de base (antes da randomização), aos 6 meses e aos 12 meses, realizada por entrevistadores e avaliadores de resultados treinados que estão cegos para a alocação, quando viável. A pressão arterial é medida usando procedimentos padronizados com dispositivos oscilométricos automáticos validados, com os participantes sentados durante pelo menos 5 minutos e duas leituras tiradas com 1-2 minutos de intervalo no mesmo braço e calculada a média. Questionários administrados por entrevistadores captam características sociodemográficas, pontuações nos construtos do Modelo de Crenças de Saúde usando uma escala validada de 38 itens, adesão à medicação usando uma Escala de Adesão à Medicação do Bangladesh de nove itens, comportamentos de estilo de vida, incluindo uso de sal, atividade física, ingestão de frutas e vegetais e uso de tabaco, conhecimento sobre hipertensão e utilização de serviços de saúde, incluindo frequência e fonte de monitorização da pressão arterial e visitas clínicas.

Os resultados primários são a mudança na pressão arterial sistólica média da linha de base para os 12 meses e a proporção de participantes com pressão arterial controlada aos 12 meses, definida como pressão arterial sistólica inferior a 140 mmHg e pressão arterial diastólica inferior a 90 mmHg. Os resultados secundários incluem mudança na pressão arterial diastólica média, controlo da pressão arterial aos 6 meses, mudanças nas pontuações dos construtos do Modelo de Crenças de Saúde, categorias de adesão à medicação, comportamentos de estilo de vida, conhecimento sobre hipertensão, qualidade de vida avaliada usando um instrumento breve validado e incidência exploratória de emergências hipertensivas ou eventos cardiovasculares com base em autorrelato e revisão de registos. A avaliação do processo avalia a fidelidade, incluindo a realização das sessões planeadas e a adesão ao currículo, o alcance, incluindo a proporção de indivíduos elegíveis inscritos e que assistem às sessões, a dose, incluindo o número de sessões e contactos de seguimento recebidos e a frequência de uso dos pontos de monitorização da pressão arterial comunitários, a aceitabilidade do ponto de vista dos participantes, membros da família e prestadores, e a contaminação, incluindo a exposição dos participantes de controlo a componentes da intervenção.

Os dados são introduzidos usando bases de dados eletrónicas seguras com dupla entrada de dados, verificações de qualidade de rotina e acesso restrito. As análises seguirão um plano de análise estatística pré-especificado, usando métodos apropriados para dados agrupados e princípios de intenção de tratar. As estimativas de efeito para os resultados primários e secundários ajustarão para o agrupamento e covariáveis de base relevantes, e as análises de mediação exploratórias examinarão se mudanças em construtos como barreiras percebidas, pistas para a ação e autoeficácia medeiam os efeitos da intervenção na adesão e pressão arterial.

A aprovação ética será obtida de um comité de revisão institucional antes do início, e será exigido consentimento informado escrito ou impressão digital com testemunha para participantes não alfabetizados de todos os participantes. A confidencialidade será protegida através de identificadores anónimos e armazenamento seguro de dados, e serão estabelecidas vias de referenciação claras para participantes com leituras de pressão arterial muito elevadas ou suspeita de complicações. Se for demonstrada eficácia, a intervenção foi concebida para ser integrada nos programas existentes de trabalhadores de saúde comunitários e serviços de doenças não transmissíveis no Bangladesh, usando materiais de baixo custo e infraestruturas existentes para apoiar a sustentabilidade e expansão em ambientes de baixos recursos semelhantes.