Kontrol af hypertension i lokalsamfundet ved hjælp af Health Belief Model og PRECEDE-PROCEED (HBM-HTN-CRT)

Hypertension er en førende modificerbar risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme, slagtilfælde, kronisk nyresygdom og for tidlig dødelighed på verdensplan, med en særlig høj byrde i lav- og mellemindkomstlande, hvor bevidsthed, behandling og kontrol forbliver suboptimale. I Bangladesh viser nationale undersøgelser, at cirka en ud af fire voksne har hypertension, og færre end halvdelen af behandlede individer opnår tilstrækkelig blodtrykskontrol, hvilket afspejler huller i medicinoverholdelse, livsstilsadfærd og kontinuitet i plejen. Formativ forskning med blandede metoder i undersøgelsesområdet dokumenterede en høj forekomst af ukontrolleret hypertension på trods af udbredt behandling, lav overholdelse af antihypertensiv medicin, højt indtag af diætsalt, lav frugtforbrug, fysisk inaktivitet, udbredt tobaksbrug og fragmenterede plejeforløb, der i høj grad er afhængige af uformelle udbydere.

Health Belief Model er et bredt anvendt teoretisk rammeværk til at forstå og modificere forebyggende og behandlingsadfærd og postulerer, at handling påvirkes af opfattet modtagelighed, alvorlighed, fordele, barrierer, handlingstriggere og selvtillid. PRECEDE-PROCEED-modellen giver et omfattende planlægnings- og evalueringsrammeværk, der forbinder sociale, epidemiologiske, adfærdsmæssige og miljømæssige vurderinger med uddannelsesmæssige, organisatoriske og politiske strategier. Baseret på detaljeret formativt arbejde i landlige og periurbane samfund i det nordøstlige Bangladesh anvender dette forsøg Health Belief Model inden for PRECEDE-PROCEED-rammeværket til at designe og evaluere en flerkomponent, samfundsbaseret uddannelsesintervention rettet mod nøgledeterminanter for dårlig blodtrykskontrol.

Dette er et parallel-gruppe, samfundsbaseret klynge-randomiseret kontrolleret forsøg udført i Kamalgonj Upazila, Moulvibazar-distriktet, Bangladesh. Klynger defineres som landsbyer eller bydele med en befolkning på cirka 3.000-5.000 indbyggere og klare geografiske grænser; tolv klynger (seks interventionsklynger, seks kontrolklynger) udvælges fra en administrativ prøveudtagningsramme i samarbejde med lokale sundhedsmyndigheder og tildeles tilfældigt (1:1) til intervention eller sædvanlig plejekontrol efter baseline-dataindsamling, lagdelt efter by-land-status. Voksne er berettigede, hvis de er 18 år eller ældre, har lægediagnosticeret hypertension eller dokumenteret systolisk blodtryk på 140 mmHg eller højere eller diastolisk blodtryk på 90 mmHg eller højere ved mindst to screeningslejligheder, har boet i klyngen i mindst seks måneder uden planer om at flytte i undersøgelsesperioden og er i stand til at give informeret samtykke; individer med svær kognitiv svækkelse, alvorlige komorbiditeter, der kræver intensiv pleje, eller nuværende eller planlagt graviditet inden for 12 måneder udelukkes. Den planlagte stikprøvestørrelse er cirka 480 deltagere (omkring 40 pr. klynge), hvilket giver 80 procent styrke til at påvise en gruppeforskel på 5-7 mmHg i gennemsnitligt systolisk blodtryk efter 12 måneder, forudsat en standardafvigelse på 20 mmHg, en intraklassekorrelationskoefficient i området 0,02-0,05 og op til 15 procent tab til opfølgning.

Interventionen leveres over 12 måneder af uddannede samfundssundhedsarbejdere ved hjælp af fire integrerede komponenter forankret i Health Belief Model-konstruktioner og informeret af PRECEDE-vurderingen. For det første består gruppeundervisning af fire fjorten-dages sessioner (45-60 minutter hver) afholdt på samfundssteder såsom ikke-statslige organisationers kontorer og anvender interaktive foredrag, visuelle hjælpemidler, gruppediskussioner og rollespil til at adressere forståelse af hypertension og dens komplikationer, fordele ved blodtrykskontrol, medicinoverholdelse og håndtering af bivirkninger samt livsstilsændring inklusive saltreduktion, fysisk aktivitet, sund kost og tobaksophør. For det andet involverer individuel rådgivning og motivationsinterview to en-til-en sessioner (cirka 20-30 minutter hver, i uge 4 og 8), hvor samfundssundhedsarbejdere identificerer personlige barrierer såsom omkostninger, frygt for bivirkninger, lav familiestøtte og konkurrerende prioriteter, forhandler specifikke, målbare, opnåelige, relevante og tidsbegrænsede adfærdsændringsmål og støtter selvstyringsplanlægning. For det tredje inkluderer muliggørende strategier etablering af samfundsblodtryksmålingspunkter med validerede automatiske enheder, levering af enkle billedpædagogiske materialer på bengali, medicinhuskalendere og tegnebortskort, periodisk sending af mobiltelefonpåmindelser, hvor muligt, og facilitere forbindelser til overkommelig antihypertensiv medicin gennem statens essentielle lægemiddelprogrammer og lokale apoteker. For det fjerde involverer forstærkende strategier familiemedlemmer i mindst én gruppesession, fremmer uformel peer-støtte såsom ganggrupper, giver regelmæssige opfølgningskontakter inklusive månedlige opkald eller hjemmebesøg i månederne 3-12 og tilbyder anerkendelse til deltagere, der opnår eller opretholder blodtrykskontrol eller demonstrerer vedvarende adfærdsændring for at styrke sociale normer, der støtter sund adfærd.

Kontrolklynger modtager sædvanlig pleje tilgængelig gennem eksisterende statslige og private sundhedstjenester uden yderligere teoretibaseret uddannelses- eller samfundsmobiliseringsaktiviteter. Alle deltagere i begge arme gennemgår dataindsamling ved baseline (før randomisering), 6 måneder og 12 måneder, udført af uddannede interviewere og resultatvurderere, der er blindede for tildeling, hvor muligt. Blodtryk måles ved hjælp af standardiserede procedurer med validerede automatiske oscillometriske enheder, hvor deltagerne sidder i mindst 5 minutter, og to aflæsninger tages med 1-2 minutters mellemrum på samme arm og gennemsnitliggøres. Interviewer-administrerede spørgeskemaer indfanger socio-demografiske karakteristika, scorer på Health Belief Model-konstruktioner ved hjælp af en valideret 38-punkts skala, medicinoverholdelse ved hjælp af en ni-punkts Bangladesh Medication Adherence Scale, livsstilsadfærd inklusive saltbrug, fysisk aktivitet, frugt- og grøntsagsindtag og tobaksbrug, hypertensionviden samt sundhedstjenestebrug inklusive hyppighed og kilde til blodtryksmåling og klinikbesøg.

De primære resultater er ændring i gennemsnitligt systolisk blodtryk fra baseline til 12 måneder og andelen af deltagere med kontrolleret blodtryk efter 12 måneder, defineret som systolisk blodtryk under 140 mmHg og diastolisk blodtryk under 90 mmHg. Sekundære resultater inkluderer ændring i gennemsnitligt diastolisk blodtryk, blodtrykskontrol efter 6 måneder, ændringer i Health Belief Model-konstruktionsscorer, medicinoverholdelseskategorier, livsstilsadfærd, hypertensionviden, livskvalitet vurderet ved hjælp af et kort valideret instrument og eksplorativ forekomst af hypertensionsnødsituationer eller hjerte-kar-hændelser baseret på selvrapportering og journalgennemgang. Procesevaluering vurderer troskab inklusive levering af planlagte sessioner og overholdelse af pensum, rækkevidde inklusive andelen af berettigede individer, der er tilmeldt og deltager i sessioner, dosis inklusive antal sessioner og opfølgningskontakter modtaget samt hyppighed af brug af samfundsblodtryksmålingspunkter, acceptabilitet fra deltagernes, familiemedlemmernes og udbydernes perspektiv og kontaminering inklusive eksponering af kontrol-deltagere for interventionskomponenter.

Data indtastes ved hjælp af sikre elektroniske databaser med dobbelt dataindtastning, rutinemæssige kvalitetskontroller og begrænset adgang. Analyser vil følge en forudbestemt statistisk analyseplan ved hjælp af passende metoder til klynge-data og intention-to-treat-principper. Effektestimater for primære og sekundære resultater vil justere for klynge og relevante baseline-kovariater, og eksplorative medieringsanalyser vil undersøge, om ændringer i konstruktioner såsom opfattede barrierer, handlingstriggere og selvtillid medierer interventionseffekter på overholdelse og blodtryk.

Etisk godkendelse vil blive indhentet fra en institutionel gennemgangsråd før start, og skriftligt informeret samtykke eller tommelfingeraftryk med vidne for ikke-læsende deltagere vil være påkrævet fra alle deltagere. Fortrolighed vil blive beskyttet gennem anonymiserede identifikatorer og sikker datalagring, og klare henvisningsforløb vil blive etableret for deltagere med meget høje blodtryksaflæsninger eller mistænkte komplikationer. Hvis vist effektiv, er interventionen designet til at blive integreret i eksisterende samfundssundhedsarbejderprogrammer og ikke-smittende sygdomsydelser i Bangladesh ved hjælp af lavprismaterialer og eksisterende infrastruktur for at støtte bæredygtighed og opskalering i lignende lavressource-miljøer.