Control Comunitario de la Hipertensión mediante el Modelo de Creencias de Salud y PRECEDE-PROCEED (HBM-HTN-CRT)

La hipertensión es un factor de riesgo modificable principal para enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, enfermedad renal crónica y mortalidad prematura en todo el mundo, con una carga particularmente alta en países de ingresos bajos y medios, donde la concienciación, el tratamiento y el control siguen siendo subóptimos. En Bangladesh, las encuestas nacionales indican que aproximadamente uno de cada cuatro adultos tiene hipertensión y menos de la mitad de las personas tratadas logran un control adecuado de la presión arterial, lo que refleja brechas en la adherencia a la medicación, los comportamientos de estilo de vida y la continuidad de la atención. Una investigación formativa de métodos mixtos en el área de estudio documentó una alta prevalencia de hipertensión no controlada a pesar del tratamiento generalizado, baja adherencia a los medicamentos antihipertensivos, alta ingesta dietética de sal, bajo consumo de frutas, inactividad física, uso generalizado de tabaco y vías de atención fragmentadas que dependen en gran medida de proveedores informales.

El Modelo de Creencias de Salud es un marco teórico ampliamente utilizado para comprender y modificar comportamientos preventivos y de tratamiento, y postula que la acción está influenciada por la susceptibilidad percibida, la gravedad, los beneficios, las barreras, las señales para la acción y la autoeficacia. El modelo PRECEDE-PROCEED proporciona un marco integral de planificación y evaluación que vincula evaluaciones sociales, epidemiológicas, conductuales y ambientales con estrategias educativas, organizativas y políticas. Basándose en un trabajo formativo detallado en comunidades rurales y periurbanas del noreste de Bangladesh, este ensayo aplica el Modelo de Creencias de Salud dentro del marco PRECEDE-PROCEED para diseñar y evaluar una intervención educativa multicomponente basada en la comunidad dirigida a los determinantes clave del mal control de la hipertensión.

Este es un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados, basado en la comunidad, de grupos paralelos, realizado en la Upazila de Kamalgonj, distrito de Moulvibazar, Bangladesh. Los conglomerados se definen como aldeas o barrios con una población de aproximadamente 3,000-5,000 residentes y límites geográficos claros; se seleccionan doce conglomerados (seis de intervención, seis de control) de un marco de muestreo administrativo en colaboración con las autoridades sanitarias locales y se asignan aleatoriamente (1:1) a intervención o control de atención habitual después de la recolección de datos de referencia, estratificados por estado urbano-rural. Los adultos son elegibles si tienen 18 años o más, tienen hipertensión diagnosticada por un médico o presión arterial sistólica documentada de 140 mmHg o más o presión arterial diastólica de 90 mmHg o más en al menos dos ocasiones de cribado, han residido en el conglomerado durante al menos seis meses sin intención de mudarse durante el período de estudio y pueden dar consentimiento informado; se excluyen a personas con deterioro cognitivo grave, comorbilidades graves que requieran cuidados intensivos, o embarazo actual o planificado dentro de los 12 meses. El tamaño de muestra planificado es de aproximadamente 480 participantes (alrededor de 40 por conglomerado), proporcionando un poder del 80 por ciento para detectar una diferencia entre grupos de 5-7 mmHg en la presión arterial sistólica media a los 12 meses, asumiendo una desviación estándar de 20 mmHg, un coeficiente de correlación intraclase en el rango de 0.02-0.05, y hasta un 15 por ciento de pérdidas durante el seguimiento.

La intervención se lleva a cabo durante 12 meses por trabajadores de salud comunitarios capacitados utilizando cuatro componentes integrados basados en los constructos del Modelo de Creencias de Salud e informados por la evaluación PRECEDE. Primero, la educación grupal consiste en cuatro sesiones quincenales (de 45-60 minutos cada una) realizadas en lugares comunitarios como oficinas de organizaciones no gubernamentales y utiliza conferencias interactivas, ayudas visuales, discusiones grupales y juegos de roles para abordar la comprensión de la hipertensión y sus complicaciones, los beneficios del control de la presión arterial, la adherencia a la medicación y el manejo de los efectos secundarios, y la modificación del estilo de vida, incluida la reducción de sal, la actividad física, la dieta saludable y el cese del tabaco. Segundo, el asesoramiento individual y la entrevista motivacional implican dos sesiones individuales (aproximadamente 20-30 minutos cada una, en las semanas 4 y 8) en las que los trabajadores de salud comunitarios identifican barreras personales como el costo, el miedo a los efectos secundarios, el bajo apoyo familiar y las prioridades conflictivas, negocian objetivos de cambio de comportamiento específicos, medibles, alcanzables, relevantes y limitados en el tiempo, y apoyan la planificación del autocuidado. Tercero, las estrategias facilitadoras incluyen establecer puntos de monitoreo comunitario de la presión arterial con dispositivos automáticos validados, proporcionar materiales educativos pictóricos simples en bengalí, calendarios de recordatorio de medicación y tarjetas de billetera, enviar recordatorios periódicos por teléfono móvil cuando sea factible, y facilitar vínculos con medicamentos antihipertensivos asequibles a través de programas gubernamentales de medicamentos esenciales y farmacias locales. Cuarto, las estrategias de refuerzo involucran a miembros de la familia en al menos una sesión grupal, promueven el apoyo informal entre pares, como grupos de caminata, proporcionan contactos de seguimiento regulares, incluyendo llamadas mensuales o visitas domiciliarias durante los meses 3-12, y ofrecen reconocimiento a los participantes que logran o mantienen el control de la presión arterial o demuestran un cambio de comportamiento sostenido para fortalecer las normas sociales que apoyan comportamientos saludables.

Los conglomerados de control reciben la atención habitual disponible a través de los servicios de salud gubernamentales y privados existentes sin actividades educativas adicionales basadas en teoría o de movilización comunitaria. Todos los participantes en ambos grupos se someten a recolección de datos al inicio (antes de la aleatorización), a los 6 meses y a los 12 meses, realizada por entrevistadores capacitados y evaluadores de resultados que están cegados a la asignación cuando es factible. La presión arterial se mide utilizando procedimientos estandarizados con dispositivos oscilométricos automáticos validados, con los participantes sentados durante al menos 5 minutos y se toman dos lecturas con 1-2 minutos de diferencia en el mismo brazo y se promedian. Los cuestionarios administrados por entrevistadores capturan características sociodemográficas, puntuaciones en los constructos del Modelo de Creencias de Salud utilizando una escala validada de 38 ítems, adherencia a la medicación utilizando una Escala de Adherencia a la Medicación de Bangladesh de nueve ítems, comportamientos de estilo de vida, incluido el uso de sal, actividad física, ingesta de frutas y verduras y uso de tabaco, conocimiento sobre la hipertensión, y utilización de servicios de salud, incluida la frecuencia y fuente de monitoreo de la presión arterial y visitas clínicas.

Los resultados primarios son el cambio en la presión arterial sistólica media desde el inicio hasta los 12 meses y la proporción de participantes con presión arterial controlada a los 12 meses, definida como presión arterial sistólica inferior a 140 mmHg y presión arterial diastólica inferior a 90 mmHg. Los resultados secundarios incluyen cambio en la presión arterial diastólica media, control de la presión arterial a los 6 meses, cambios en las puntuaciones de los constructos del Modelo de Creencias de Salud, categorías de adherencia a la medicación, comportamientos de estilo de vida, conocimiento sobre la hipertensión, calidad de vida evaluada mediante un instrumento validado breve, e incidencia exploratoria de emergencias hipertensivas o eventos cardiovasculares basados en autoinforme y revisión de registros. La evaluación de procesos evalúa la fidelidad, incluida la entrega de sesiones planificadas y la adherencia al currículo, el alcance, incluida la proporción de individuos elegibles inscritos y que asisten a sesiones, la dosis, incluido el número de sesiones y contactos de seguimiento recibidos y la frecuencia de uso de los puntos de monitoreo comunitario de la presión arterial, la aceptabilidad desde la perspectiva de participantes, familiares y proveedores, y la contaminación, incluida la exposición de participantes de control a componentes de la intervención.

Los datos se ingresan utilizando bases de datos electrónicas seguras con doble entrada de datos, controles de calidad de rutina y acceso restringido. Los análisis seguirán un plan de análisis estadístico preespecificado, utilizando métodos apropiados para datos agrupados y principios de intención de tratar. Las estimaciones de efecto para los resultados primarios y secundarios ajustarán por agrupamiento y covariables basales relevantes, y los análisis de mediación exploratorios examinarán si los cambios en constructos como barreras percibidas, señales para la acción y autoeficacia median los efectos de la intervención sobre la adherencia y la presión arterial.

Se obtendrá aprobación ética de una junta de revisión institucional antes del inicio, y se requerirá consentimiento informado por escrito o huella digital con testigo para participantes no alfabetizados de todos los participantes. La confidencialidad se protegerá mediante identificadores anónimos y almacenamiento seguro de datos, y se establecerán vías claras de derivación para participantes con lecturas de presión arterial muy altas o sospecha de complicaciones. Si se demuestra que es efectiva, la intervención está diseñada para integrarse en los programas existentes de trabajadores de salud comunitarios y servicios de enfermedades no transmisibles en Bangladesh, utilizando materiales de bajo costo y la infraestructura existente para apoyar la sostenibilidad y la ampliación en entornos de bajos recursos similares.