Kontroll av høytt blodtrykk i lokalsamfunnet ved bruk av Health Belief-modellen og PRECEDE-PROCEED (HBM-HTN-CRT)

Høyt blodtrykk er en ledende modifiserbar risikofaktor for hjerte- og karsykdommer, slag, kronisk nyresykdom og tidlig dødelighet verden over, med et spesielt høyt press i lav- og mellominntektsland hvor bevissthet, behandling og kontroll fortsatt er suboptimal. I Bangladesh indikerer nasjonale undersøkelser at omtrent en av fire voksne har høyt blodtrykk, og færre enn halvparten av behandlede oppnår tilstrekkelig blodtrykkkontroll, noe som reflekterer hull i medisinadherense, livsstilsatferd og kontinuitet i omsorgen. Formativ blandetmetodeforskning i studieområdet dokumenterte en høy forekomst av ukontrollert høyt blodtrykk til tross for utbredt behandling, lav adheranse til antihypertensiv medisinering, høyt inntak av salt i kosten, lavt fruktinntak, fysisk inaktivitet, utbredt tobakksbruk og fragmenterte omsorgsveier som i stor grad er avhengige av uformelle tilbydere.

Helseoppfatningsmodellen er et mye brukt teoretisk rammeverk for å forstå og modifisere forebyggende og behandlingsatferd, og hevder at handling påvirkes av opplevd sårbarhet, alvorlighetsgrad, fordeler, hindringer, handlingstriggere og selvtillit. PRECEDE-PROCEED-modellen gir et omfattende planleggings- og evalueringsrammeverk som kobler sosiale, epidemiologiske, atferdsmessige og miljømessige vurderinger til utdannings-, organisasjons- og politikkstrategier. Basert på detaljert formativt arbeid i landlige og periurbane samfunn i nordøstlige Bangladesh, bruker denne studien Helseoppfatningsmodellen innenfor PRECEDE-PROCEED-rammeverket for å designe og evaluere en flerkomponent, samfunnsbasert utdanningsintervensjon som retter seg mot nøkkeldeterminanter for dårlig høyt blodtrykkkontroll.

Dette er en parallellgruppe, samfunnsbasert klynge-randomisert kontrollert studie utført i Kamalgonj Upazila, Moulvibazar-distriktet, Bangladesh. Klynger er definert som landsbyer eller bydeler med en befolkning på omtrent 3 000–5 000 innbyggere og klare geografiske grenser; tolv klynger (seks intervensjon, seks kontroll) er valgt fra en administrativ utvalgsramme i samarbeid med lokale helsemyndigheter og tilfeldig tildelt (1:1) til intervensjon eller vanlig omsorgskontroll etter basisdatainnsamling, stratifisert etter by-land-status. Voksne er kvalifisert hvis de er 18 år eller eldre, har lege-diagnostisert høyt blodtrykk eller dokumentert systolisk blodtrykk 140 mmHg eller høyere eller diastolisk blodtrykk 90 mmHg eller høyere på minst to screeninganledninger, har bodd i klyngen i minst seks måneder uten intensjon om å flytte i løpet av studieperioden, og er i stand til å gi informert samtykke; personer med alvorlig kognitiv svikt, alvorlige komorbiditeter som krever intensivbehandling, eller nåværende eller planlagt graviditet innen 12 måneder er ekskludert. Den planlagte utvalgsstørrelsen er omtrent 480 deltakere (omtrent 40 per klynge), som gir 80 prosent styrke til å oppdage en mellomgruppe-forskjell på 5–7 mmHg i gjennomsnittlig systolisk blodtrykk ved 12 måneder, forutsatt en standardavvik på 20 mmHg, en intraklassekorrelasjonskoeffisient i området 0,02–0,05, og opptil 15 prosent frafall.

Intervensjonen leveres over 12 måneder av trente samfunnshelsearbeidere ved bruk av fire integrerte komponenter forankret i Helseoppfatningsmodellens konstrukter og informert av PRECEDE-vurderingen. For det første består gruppeundervisning av fire hver-fjerde-ukers økter (45–60 minutter hver) gjennomført på samfunnsarenaer som ikke-statlige organisasjoners kontorer, og bruker interaktive forelesninger, visuelle hjelpemidler, gruppediskusjoner og rollespill for å adressere forståelse av høyt blodtrykk og dets komplikasjoner, fordeler med blodtrykkkontroll, medisinadheranse og håndtering av bivirkninger, og livsstilsendring inkludert saltreduksjon, fysisk aktivitet, sunn kost og tobakksstans. For det andre involverer individuell rådgivning og motivasjonsintervju to en-til-en-økter (omtrent 20–30 minutter hver, på uke 4 og 8) der samfunnshelsearbeidere identifiserer personlige hindringer som kostnad, frykt for bivirkninger, lav familiestøtte og konkurrerende prioriteringer, forhandler spesifikke, målbare, oppnåelige, relevante og tidsbundne atferdsendringsmål, og støtter selvledelsesplanlegging. For det tredje inkluderer muliggjøringsstrategier etablering av samfunnsblodtrykkmålingspunkter med validerte automatiske enheter, tilgang til enkle billedlige undervisningsmateriell på bengali, medisinpåminnelseskalendere og lommekort, sending av periodiske mobiltelefonpåminnelser der mulig, og fasilitering av tilknytning til rimelige antihypertensive medisiner gjennom statlige essensielle legemiddelprogrammer og lokale apotek. For det fjerde involverer forsterkende strategier familiemedlemmer i minst én gruppeøkt, fremmer uformell jevnalderstøtte som gågrupper, gir regelmessige oppfølgingkontakter inkludert månedlige samtaler eller hjemmebesøk i månedene 3–12, og tilbyr anerkjennelse for deltakere som oppnår eller opprettholder blodtrykkkontroll eller viser vedvarende atferdsendring for å styrke sosiale normer som støtter sunn atferd.

Kontrollklynger mottar vanlig omsorg tilgjengelig gjennom eksisterende statlige og private helsetjenester uten ytterligere teoretisk basert utdannings- eller samfunnsmobiliseringsaktiviteter. Alle deltakere i begge grupper gjennomgår datainnsamling ved basislinje (før randomisering), 6 måneder og 12 måneder, utført av trente intervjuere og resultatvurderere som er blindet for tildeling der mulig. Blodtrykk måles ved bruk av standardiserte prosedyrer med validerte automatiske oscillometriske enheter, med deltakere sittende i minst 5 minutter og to avlesninger tatt 1–2 minutter fra hverandre på samme arm og gjennomsnittet beregnet. Intervjuer-administrerte spørreskjemaer fanger opp sosiodemografiske egenskaper, skår på Helseoppfatningsmodellens konstrukter ved bruk av en validerte 38-punkts skala, medisinadheranse ved bruk av en ni-punkts Bangladesh Medication Adherence Scale, livsstilsatferd inkludert saltbruk, fysisk aktivitet, frukt- og grønnsakinntak og tobakksbruk, kunnskap om høyt blodtrykk, og helsetjenestebruk inkludert frekvens og kilde for blodtrykkmåling og klinikkbesøk.

De primære resultatene er endring i gjennomsnittlig systolisk blodtrykk fra basislinje til 12 måneder og andelen deltakere med kontrollert blodtrykk ved 12 måneder, definert som systolisk blodtrykk mindre enn 140 mmHg og diastolisk blodtrykk mindre enn 90 mmHg. Sekundære resultater inkluderer endring i gjennomsnittlig diastolisk blodtrykk, blodtrykkkontroll ved 6 måneder, endringer i Helseoppfatningsmodellens konstruktskår, medisinadheransekategorier, livsstilsatferd, kunnskap om høyt blodtrykk, livskvalitet vurdert ved bruk av et kort validerte instrument, og eksplorativ forekomst av hypertensiv krise eller hjerte- og karhendelser basert på selvrapportering og journalgjennomgang. Prosessevaluering vurderer trofasthet inkludert levering av planlagte økter og overholdelse av læreplanen, rekkevidde inkludert andelen kvalifiserte individer som er rekruttert og deltar på økter, dose inkludert antall økter og oppfølgingkontakter mottatt og frekvens av bruk av samfunnsblodtrykkmålingspunkter, akseptabilitet fra deltakernes, familiemedlemmenes og tilbydernes perspektiv, og kontaminering inkludert eksponering av kontroll-deltakere for intervensjonskomponenter.

Data legges inn ved bruk av sikre elektroniske databaser med dobbelt dataregistrering, rutinemessige kvalitetssjekker og begrenset tilgang. Analyser vil følge en forhåndsspesifisert statistisk analyseplan, ved bruk av passende metoder for klynge-data og intention-to-treat-prinsipper. Effektestimater for primære og sekundære resultater vil justere for klynge og relevante basislinje-kovariater, og eksplorative medieringsanalyser vil undersøke om endringer i konstrukter som opplevde hindringer, handlingstriggere og selvtillit medierer intervensjonseffekter på adheranse og blodtrykk.

Etisk godkjenning vil bli innhentet fra en institusjonell vurderingskomité før oppstart, og skriftlig informert samtykke eller tommelavtrykk med vitne for analfabete deltakere vil være påkrevd fra alle deltakere. Konfidensialitet vil bli beskyttet gjennom anonymiserte identifikatorer og sikker datalagring, og klare henvisningsveier vil bli etablert for deltakere med svært høye blodtrykksavlesninger eller mistenkte komplikasjoner. Dersom den viser seg å være effektiv, er intervensjonen designet for å bli integrert i eksisterende samfunnshelsearbeiderprogrammer og ikke-smittsomme sykdomstjenester i Bangladesh, ved bruk av lavkostmaterialer og eksisterende infrastruktur for å støtte bærekraft og oppskalering i lignende lavressursmiljøer.