Klinische waarde van stress-echocardiografie bij matige aortastenose

De prevalentie van aortaklepstenose (AS) is de afgelopen decennia toegenomen als gevolg van een verbeterde levensverwachting en een groeiende oudere bevolking. Er is een schat aan gegevens beschikbaar over patiënten met ernstige AS, terwijl de risicostratificatie en -behandeling van patiënten met symptomatische matige AS controversieel blijft.

Stress-echocardiografie (SE) is een erkend hulpmiddel voor de risicostratificatie van patiënten met asymptomatische ernstige AS. Lichaamsbeweging is de geprefereerde vorm van stress in deze groep, omdat het belangrijke prognostische informatie verschaft, zoals de aanwezigheid van symptomen, algehele inspanningscapaciteit en het optreden van hypotensie. Significante toename van de gemiddelde gradiënt (MG) (MG >20 mmHg) is een onafhankelijke voorspeller van klepinterventie of cardiovasculair overlijden, vergelijkbaar met hogere leeftijd, diabetes en een hoge rustgradiënt en dit wordt in internationale richtlijnen erkend als een parameter om asymptomatische ernstige AS te risicostratificeren . De toename van MG in de context van toenemende transvalvulaire flow tijdens inspanning gaat meestal gepaard met weinig of geen verandering in het aortaklepgebied (AVA). Aldus wordt mechanistisch gezien de toename van MG geassocieerd met een slechter resultaat omdat het de intrinsieke niet-compliantie van de aortaklep en dus weerstand weerspiegelt. Een soepele klep gaat open om de verhoogde stroom tijdens stress op te vangen, terwijl een vaste klepopening dat niet doet, wat resulteert in grotere hellingen. Het wordt daarom aanbevolen dat deze patiënten met asymptomatische ernstige AS en significante toename van MG tijdens inspanning redelijkerwijs in aanmerking kunnen komen voor aortaklepinterventie.

Bij matige AS bevelen de huidige richtlijnen aortaklepvervanging (AVR) alleen aan wanneer andere hartchirurgie (coronaire arterie-bypasstransplantatie) is gepland (klasse IIa). Dit komt omdat patiënten met matige AS een heterogene groep vormen met betrekking tot het risico op bijwerkingen: sommigen hebben inderdaad een snelle progressie naar ernstig AS en/of linkerventrikeldisfunctie (LV) en cardiovasculaire dood, terwijl anderen jarenlang stabiel blijven. Algehele matige AS brengt een aanzienlijk risico op overlijden of klepinterventie met zich mee, waarbij de geschatte waarschijnlijkheid van gebeurtenisvrije overleving na 4 jaar 55-60% is. Bovendien verhoogt de aanwezigheid van symptomen de algehele kans op risico bij matige AS, aangezien er een significant verschil is in uitkomst tussen minimaal symptomatische en symptomatische matige AS. Er kan worden verondersteld dat patiënten met matige AS en symptomen bij afwezigheid van myocardischemie als gevolg van stroombeperkende coronaire hartziekte waarschijnlijk dezelfde klephemodynamica hebben als patiënten met ernstige AS, met name verminderde klepcompliantie/verhoogde weerstand. Deze kenmerken manifesteren zich waarschijnlijk tijdens inspanning wanneer de transvalvulaire stroom wordt verhoogd, wat resulteert in een significante toename van de gradiënt met weinig verandering in AVA. Dienovereenkomstig zijn AVA en MG in rust misschien niet de beste parameters om te bepalen of een klepinterventie geschikt is, vooral omdat de totale mortaliteit van symptomatische matige aortastenose die van symptomatische ernstige AS benadert. Er bestaan ​​momenteel echter geen duidelijke criteria die patiënten met symptomatische matige AS risicostratificeren en de timing voor interventie bepalen.

Dienovereenkomstig zou de rol van SE kunnen worden uitgebreid tot voorbij de beoordeling van het risico bij asymptomatische ernstige AS om de risicostratificatie bij patiënten met symptomatische matige AS te verbeteren. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat matige AS geassocieerd met symptomen van kortademigheid, pijn op de borst of syncope waarschijnlijk dezelfde kenmerken heeft als ernstige AS. Dit betekent dat tijdens SE bij matige symptomatische AS men zou verwachten dat de AVA ongewijzigd blijft, de klepweerstand verhoogd wordt en de MG toeneemt.

Bovendien is tijdens SE aangetoond dat afgezien van klepgerelateerde indices die de ernst bepalen (AVA, MG), myocardiale bloedstroomreserve (MBFR) correleert met de ernst van AS; verminderde MBFR wordt gezien bij ernstige AS, terwijl MBFR <1,8 een nauwkeurigheid van 85% heeft om onderscheid te maken tussen ernstige en niet-ernstige AS. Het zou daarom kunnen zijn dat MBFR ook kan bijdragen aan de risicostratificatie van symptomatische matige AS.

Er is gesuggereerd dat verschillende andere tests zouden kunnen bijdragen aan de risicostratificatie van AS, d.w.z. CT-calciumscore, speckle-tracking-echocardiografie, halsslagader-echografie en N-terminaal pro-brain natriuretisch peptide (NT-proBNP). Specifiek is aangetoond dat de calciumscore van de aortaklep correleert met de ernst van AS en dat er een matige overeenkomst is tussen AVA zoals gedefinieerd door de richtlijnen van het American College of Cardiology (ACC) en de mate van AS bepaald uit de AV calciumscore. Er is gevonden dat basale en globale longitudinale strain (GLS) onafhankelijk geassocieerd zijn met zowel de ernst van AS als de aanwezigheid van symptomen. Bovendien kan GLS mortaliteit door alle oorzaken voorspellen bij patiënten met AS en zou het daardoor de identificatie van de optimale timing voor AV-vervanging kunnen verbeteren. Er is ook aangetoond dat de ernst van AS in het algemeen overeenkomt met een toename van halsslagaderplaque en dikte van de intima media (IMT). Ten slotte correleren NT-proBNP-waarden met de ernst van AS en bij matige AS kan NT-proBNP onderscheid maken tussen symptomatische en asymptomatische status.