Klinisk værdi af stressekkokardiografi ved moderat aortastenose

Forekomsten af ​​aortaklapstenose (AS) er steget i løbet af de sidste par årtier på grund af en forbedring i forventet levetid og en voksende ældre befolkning. Et væld af data er tilgængeligt om patienter med svær AS, hvorimod risikostratificering og håndtering af patienter med symptomatisk moderat AS fortsat er omstridt.

Stressekkokardiografi (SE) er et anerkendt værktøj til risikostratificering af patienter med asymptomatisk svær AS. Motion er den foretrukne form for stress i denne gruppe, da det giver vigtig prognostisk information - såsom tilstedeværelse af symptomer, overordnet træningskapacitet og udfældning af hypotension. Signifikant stigning i middelgradient (MG) (MG >20 mmHg) er en uafhængig prædiktor for ventilintervention eller kardiovaskulær død, svarende til ældre alder, diabetes og høj hvilegradient, og dette anerkendes i internationale retningslinjer som en parameter til risikostratificering af asymptomatisk svær AS . Stigningen i MG i forbindelse med stigende transvalvulært flow under træning er normalt ledsaget af ringe eller ingen ændring i aortaklaparealet (AVA). Mekanistisk er stigningen i MG således forbundet med et dårligere resultat, fordi det afspejler den iboende manglende overholdelse af aortaklappen og dermed modstand. En eftergivende ventil vil åbne for at imødekomme det øgede flow under stress, hvorimod en fast ventilåbning ikke vil, hvilket resulterer i øgede gradienter. Det tilrådes derfor, at disse patienter med asymptomatisk svær AS og signifikant stigning i MG under træning med rimelighed kan overvejes til aortaklapintervention.

Ved moderat AS anbefaler de nuværende retningslinjer kun udskiftning af aortaklap (AVR), når anden hjertekirurgi (koronararterie-bypass-transplantation) er planlagt (klasse IIa). Dette skyldes, at patienter med moderat AS er en heterogen gruppe med hensyn til risikoen for bivirkninger: nogle har faktisk hurtig progression til svær AS, og/eller venstre ventrikulær (LV) dysfunktion og kardiovaskulær død, mens andre forbliver stabile i mange år. Generelt indebærer moderat AS en betydelig risiko for død eller ventilindgreb, med den estimerede sandsynlighed for hændelsesfri overlevelse efter 4 år på 55-60 %. Ydermere øger tilstedeværelsen af ​​symptomer den samlede sandsynlighed for risiko ved moderat AS, da der er en signifikant forskel i udfaldet mellem minimalt symptomatisk og symptomatisk moderat AS. Det kan muligvis antages, at patienter med moderat AS og symptomer i fravær af myokardieiskæmi på grund af flowbegrænsende koronararteriesygdom sandsynligvis har den samme klaphæmodynamik som en med svær AS, især nedsat klapkomplians/øget modstand. Disse karakteristika vil sandsynligvis manifestere sig under træning, når transvalvulært flow øges, hvilket resulterer i signifikant stigning i gradient med ringe ændring i AVA. Derfor er hvilende AVA og MG muligvis ikke de bedste parametre til at bestemme egnetheden til ventilindgreb, især da den samlede dødelighed af symptomatisk moderat aortastenose nærmer sig den for symptomatisk svær AS. Imidlertid eksisterer der ikke i øjeblikket klare kriterier, som risikostratificerer patienter med symptomatisk moderat AS og vejleder timing for intervention.

Følgelig kunne SE's rolle udvides ud over vurdering af risiko ved asymptomatisk svær AS for at forbedre risikostratificering hos patienter med symptomatisk moderat AS. Dette er ud fra den antagelse, at moderat AS forbundet med symptomer på åndenød, brystsmerter eller synkope sandsynligvis har de samme karakteristika som svær AS. Dette betyder, at man under SE i moderat symptomatisk AS ville forvente, at AVA forbliver uændret, at ventilmodstanden er forhøjet, og at MG stiger.

Ydermere under SE, bortset fra klaprelaterede indekser, der bestemmer sværhedsgraden (AVA, MG), har det vist sig, at myokardieblodstrømsreserve (MBFR) korrelerer med sværhedsgraden af ​​AS; reduceret MBFR ses ved svær AS, hvorimod MBFR <1,8 har en nøjagtighed på 85 % til at skelne svær fra ikke-svær AS. Det kan derfor være, at MBFR også kan bidrage til risikostratificeringen af ​​symptomatisk moderat AS.

Det er blevet foreslået, at flere andre test kunne bidrage til risikostratificeringen af ​​AS, dvs. CT calcium score, speckle tracking ekkokardiografi, carotis ultrasonography og N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP). Specifikt er det blevet vist, at aortaklapcalciumscore korrelerer med AS-sværhedsgrad, og at der er moderat overensstemmelse mellem AVA som defineret af American College of Cardiology (ACC) retningslinjer og graden af ​​AS bestemt ud fra AV-calciumscore. Basal og global longitudinal strain (GLS) har vist sig at være uafhængigt forbundet med både sværhedsgraden af ​​AS og tilstedeværelsen af ​​symptomer. Desuden kan GLS forudsige dødelighed af alle årsager hos patienter med AS og kunne derfor forbedre identifikationen af ​​den optimale timing for AV-erstatning. Sværhedsgraden af ​​AS generelt har også vist sig at svare til en stigning i carotis plaque og intima media thickness (IMT). Endelig korrelerer NT-proBNP-værdier med sværhedsgraden af ​​AS, og i moderat AS kan NT-proBNP skelne mellem symptomatisk og asymptomatisk status.