Klinický význam zátěžové echokardiografie u středně těžké aortální stenózy

Prevalence stenózy aortální chlopně (AS) se v posledních několika desetiletích zvýšila v důsledku prodloužení očekávané délky života a rostoucí starší populace. K dispozici je velké množství údajů o pacientech s těžkou AS, zatímco stratifikace rizika a léčba pacientů se symptomatickou středně těžkou AS zůstává sporná.

Zátěžová echokardiografie (SE) je uznávaným nástrojem pro stratifikaci rizika pacientů s asymptomatickou těžkou AS. Cvičení je preferovaným způsobem stresu v této skupině, protože poskytuje důležité prognostické informace – jako je přítomnost symptomů, celková zátěžová kapacita a precipitace hypotenze. Signifikantní zvýšení středního gradientu (MG) (MG >20 mmHg) je nezávislým prediktorem chlopenní intervence nebo kardiovaskulární smrti, podobně jako vyšší věk, diabetes a vysoký klidový gradient, a toto je uznáváno v mezinárodních doporučeních jako parametr pro stratifikaci rizika asymptomatické těžké AS . Zvýšení MG v souvislosti se zvýšením transvalvulárního průtoku během zátěže je obvykle doprovázeno malou nebo žádnou změnou oblasti aortální chlopně (AVA). Mechanicky je tedy zvýšení MG spojeno s horším výsledkem, protože odráží vnitřní non-compliance aortální chlopně, a tedy rezistenci. Poddajný ventil se otevře, aby se přizpůsobil zvýšenému průtoku během namáhání, zatímco pevný ventilový otvor se neotevře, což má za následek zvýšené gradienty. Doporučuje se proto, aby u těchto pacientů s asymptomatickou těžkou AS a signifikantním zvýšením MG během zátěže bylo možné uvažovat o intervenci na aortální chlopni.

U středně těžké AS současné doporučení doporučují náhradu aortální chlopně (AVR) pouze tehdy, je-li plánována jiná srdeční operace (bypass koronární artérie) (třída IIa). Je tomu tak proto, že pacienti se středně těžkou AS jsou heterogenní skupinou, pokud jde o riziko nežádoucích účinků: někteří mají skutečně rychlou progresi do těžké AS a/nebo dysfunkce levé komory (LK) a kardiovaskulární úmrtí, zatímco jiní zůstávají stabilní po mnoho let. Celkově středně závažná AS s sebou nese značné riziko úmrtí nebo zásahu chlopně, přičemž odhadovaná pravděpodobnost přežití bez příhody po 4 letech je 55–60 %. Kromě toho přítomnost symptomů zvyšuje celkovou pravděpodobnost rizika u středně těžké AS, protože existuje významný rozdíl ve výsledku mezi minimálně symptomatickou a symptomatickou středně těžkou AS. Lze předpokládat, že pacienti se středně závažnou AS a symptomy při absenci ischemie myokardu v důsledku ischemické choroby srdeční omezující průtok mají pravděpodobně stejnou hemodynamiku chlopní jako pacienti s těžkou AS, zejména sníženou poddajnost chlopně/zvýšenou rezistenci. Tyto charakteristiky se pravděpodobně projeví během zátěže, když je zvýšený transvalvulární průtok, což vede k významnému zvýšení gradientu s malou změnou AVA. V souladu s tím klidová AVA a MG nemusí být nejlepšími parametry pro stanovení vhodnosti pro intervenci chlopně, zvláště když se celková mortalita symptomatické středně těžké aortální stenózy blíží symptomatické těžké AS. V současnosti však neexistují jasná kritéria, která by rozvrstvila pacienty se symptomatickou středně závažnou AS, a vodítko pro načasování intervence.

Role SE by tedy mohla být rozšířena nad rámec hodnocení rizika u asymptomatické těžké AS, aby se zlepšila stratifikace rizika u pacientů se symptomatickou středně těžkou AS. To je za předpokladu, že středně závažná AS spojená se symptomy dušnosti, bolestí na hrudi nebo synkopou bude mít pravděpodobně stejné charakteristiky jako závažná AS. To znamená, že během SE u středně symptomatické AS by se dalo očekávat, že AVA zůstane nezměněna, odpor chlopní bude zvýšený a MG se zvýší.

Kromě toho během SE kromě indexů souvisejících s chlopní, které určují závažnost (AVA, MG), se ukázalo, že rezerva průtoku krve myokardem (MBFR) koreluje se závažností AS; snížená MBFR je pozorována u těžké AS, zatímco MBFR<1,8 má přesnost 85 % pro rozlišení těžké od nezávažné AS. Je tedy možné, že MBFR může také přispět ke stratifikaci rizika symptomatické středně těžké AS.

Bylo navrženo, že několik dalších testů by mohlo přispět ke stratifikaci rizika AS, tj. CT kalciové skóre, speckle tracking echokardiografie, karotická ultrasonografie a N-terminální pro-mozkový natriuretický peptid (NT-proBNP). Konkrétně bylo prokázáno, že vápníkové skóre aortální chlopně koreluje se závažností AS a že existuje mírná shoda mezi AVA, jak je definována směrnicemi American College of Cardiology (ACC) a stupněm AS stanoveným z AV vápníkového skóre. Bylo zjištěno, že bazální a globální podélné napětí (GLS) jsou nezávisle spojeny jak se závažností AS, tak s přítomností symptomů. Kromě toho může GLS předpovídat mortalitu ze všech příčin u pacientů s AS, a proto by mohla zlepšit identifikaci optimálního načasování náhrady AV. Bylo také prokázáno, že závažnost AS obecně odpovídá nárůstu karotického plaku a tloušťky intima media (IMT). Konečně hodnoty NT-proBNP korelují se závažností AS a u středně těžké AS může NT-proBNP rozlišovat mezi symptomatickým a asymptomatickým stavem.