Valore clinico dell'ecocardiografia da stress nella stenosi aortica moderata

La prevalenza della stenosi della valvola aortica (SA) è aumentata negli ultimi decenni a causa del miglioramento dell'aspettativa di vita e della crescita della popolazione anziana. Sono disponibili numerosi dati sui pazienti con AS grave, mentre la stratificazione del rischio e la gestione dei pazienti con AS sintomatica moderata rimane controversa.

L'ecocardiografia da stress (SE) è uno strumento riconosciuto per la stratificazione del rischio dei pazienti con SA grave asintomatica. L'esercizio fisico è la modalità di stress preferita in questo gruppo, poiché fornisce importanti informazioni prognostiche, come la presenza di sintomi, la capacità complessiva di esercizio e la precipitazione dell'ipotensione. Un aumento significativo del gradiente medio (MG) (MG > 20 mmHg) è un predittore indipendente di intervento valvolare o morte cardiovascolare, simile all'età avanzata, al diabete e all'alto gradiente a riposo e questo è riconosciuto nelle linee guida internazionali come un parametro per stratificare il rischio di SA grave asintomatica . L'aumento della MG nel contesto dell'aumento del flusso transvalvolare durante l'esercizio è solitamente accompagnato da un cambiamento minimo o nullo nell'area della valvola aortica (AVA). Pertanto, meccanicamente, l'aumento della MG è associato a un esito peggiore perché riflette la non conformità intrinseca della valvola aortica e quindi la resistenza. Una valvola cedevole si aprirà per accogliere l'aumento del flusso durante lo stress, mentre un orifizio della valvola fisso non lo farà, con conseguente aumento dei gradienti. Si consiglia pertanto che questi pazienti con AS grave asintomatica e aumento significativo della MG durante l'esercizio possano essere ragionevolmente considerati per l'intervento della valvola aortica.

Nella SA moderata le attuali linee guida raccomandano la sostituzione della valvola aortica (AVR) solo quando è pianificato un altro intervento di cardiochirurgia (bypass coronarico) (classe IIa). Questo perché i pazienti con SA moderata sono un gruppo eterogeneo per quanto riguarda il rischio di eventi avversi: alcuni hanno infatti una rapida progressione verso SA grave e/o disfunzione ventricolare sinistra (LV) e morte cardiovascolare, mentre altri rimangono stabili per molti anni. Nel complesso, la SA moderata comporta un rischio sostanziale di morte o intervento valvolare, con una probabilità stimata di sopravvivenza libera da eventi a 4 anni del 55-60%. Inoltre, la presenza di sintomi aumenta la probabilità complessiva di rischio nella SA moderata, in quanto vi è una differenza significativa nell'esito tra SA minimamente sintomatica e moderata sintomatica. Si potrebbe ipotizzare che i pazienti con AS moderata e sintomi in assenza di ischemia miocardica dovuta a malattia coronarica limitante il flusso abbiano probabilmente la stessa emodinamica valvolare di uno con AS grave, in particolare ridotta compliance valvolare/aumento della resistenza. È probabile che queste caratteristiche si manifestino durante l'esercizio quando il flusso transvalvolare è aumentato con conseguente aumento significativo del gradiente con piccoli cambiamenti nell'AVA. Di conseguenza, AVA e MG a riposo potrebbero non essere i parametri migliori per determinare l'idoneità all'intervento valvolare, in particolare poiché la mortalità complessiva della stenosi aortica moderata sintomatica si avvicina a quella della SA grave sintomatica. Tuttavia, al momento non esistono criteri chiari che stratificano il rischio dei pazienti con SA sintomatica moderata e guidano i tempi di intervento.

Di conseguenza, il ruolo della SE potrebbe essere ampliato oltre la valutazione del rischio nella SA grave asintomatica per migliorare la stratificazione del rischio nei pazienti con SA moderata sintomatica. Ciò si basa sul presupposto che la SA moderata associata a sintomi di dispnea, dolore toracico o sincope abbia probabilmente le stesse caratteristiche della SA grave. Ciò significa che durante SE in AS sintomatica moderata ci si aspetterebbe che l'AVA rimanga invariato, che la resistenza valvolare sia elevata e che la MG aumenti.

Inoltre durante l'ES, a parte gli indici relativi alla valvola che determinano la gravità (AVA, MG), è stato dimostrato che la riserva di flusso sanguigno miocardico (MBFR) è correlata alla gravità dell'AS; MBFR ridotto è osservato nella SA grave mentre MBFR <1,8 ha un'accuratezza dell'85% per distinguere la SA grave da quella non grave. Potrebbe quindi essere che MBFR possa anche contribuire alla stratificazione del rischio di AS sintomatica moderata.

È stato suggerito che diversi altri test potrebbero contribuire alla stratificazione del rischio di AS, ad es. Punteggio del calcio CT, ecocardiografia con tracciamento delle macchioline, ecografia carotidea e peptide natriuretico pro-cervello N-terminale (NT-proBNP). In particolare, è stato dimostrato che il punteggio del calcio della valvola aortica è correlato alla gravità dell'AS e che esiste un moderato accordo tra l'AVA come definito dalle linee guida dell'American College of Cardiology (ACC) e il grado di AS determinato dal punteggio del calcio AV. È stato riscontrato che il ceppo longitudinale basale e globale (GLS) è associato in modo indipendente sia alla gravità dell'AS che alla presenza di sintomi. Inoltre GLS può prevedere la mortalità per tutte le cause nei pazienti con AS e potrebbe quindi migliorare l'identificazione del momento ottimale per la sostituzione AV. È stato inoltre dimostrato che la gravità dell'AS in generale corrisponde ad un aumento della placca carotidea e dello spessore dell'intima media (IMT). Infine, i valori di NT-proBNP sono correlati alla gravità della SA e nella SA moderata, NT-proBNP può distinguere tra stato sintomatico e asintomatico.