Evaluatie van klinische effecten en kosten van eHealth in Rwanda

Motivatie van de studie Een eerdere cross-sectionele analyse van het nationale hiv-programma in Rwanda, beschreef het hiv-zorgcontinuüm als een "traject met meerdere trajecten" met veel mogelijkheden voor patiënten om de zorg te verlaten en terug te keren tussen diagnose en virale onderdrukking. De auteurs concludeerden dat het zwakste punt in het continuüm de overgang is van diagnose naar koppeling naar zorg, waarbij slechts de helft van de nieuw gediagnosticeerde patiënten binnen 6 maanden na ontvangst van hun diagnose naar zorg gaat.

Deze studie schatte ook dat 82,2 procent van de patiënten op ART virale onderdrukking bereikt. Over het algemeen werd aangenomen dat de helft van de hiv-positieve bevolking in Rwanda in 2013 viraal onderdrukt was. Deze schatting van virale onderdrukking is gebaseerd op een analyse van EMR-gegevens voor een subgroep van 21.995 patiënten. Uit correspondentie met een van de auteurs van het onderzoek bleek dat 9.680 van deze patiënten in aanmerking kwamen voor een virale belastingstest en dat 3.066 van de in aanmerking komende patiënten gegevens over de virale belasting hadden geregistreerd. Dit suggereert dat tweederde van de patiënten die in aanmerking komen voor viral load-testen geen viral load-resultaten heeft vastgelegd in het EMR. De studie schat geen enkele vorm van falen van de behandeling (virologisch, immunologisch, klinisch) en de onderzoekers zijn niet op de hoogte van dergelijke schattingen voor Rwanda.

Studies in Botswana, Malawi, Oeganda, Zuid-Afrika en Kameroen hebben aangetoond dat 15 tot 25 procent van de patiënten plasma-HIV-RNA-concentraties van meer dan 400 kopieën per ml had geregistreerd binnen 3 jaar na het starten van eerstelijns-ART. Meer recent ontdekte een Keniaanse studie dat van een groot cohort van Keniaanse patiënten op ART, 11,6 procent tekenen vertoonde van falen van de immunologische behandeling tijdens de onderzoeksperiode van 12 maanden.

In de Keniaanse studie hebben onderzoekers 7 van de 13 klinieken die EMR's gebruikten gerandomiseerd naar een interventiegroep die waarschuwingen en herinneringen ontving over falen van immunologische behandeling. Het percentage passende klinische actie als reactie op falen van de behandeling steeg van 30 procent in de controlegroep tot 54 procent in de interventiegroep. De auteurs rapporteerden ook een relatieve vermindering van 72 procent in de tijd vanaf de detectie van het falen van de behandeling tot de juiste klinische actie. Onderzoekers hebben de impact van de CDSS op behandelingsresultaten, zoals virale onderdrukking en overleving, niet ingeschat.

Met de voorgestelde studie in Rwanda zien onderzoekers een kans om goedkope hulpmiddelen voor beslissingsondersteuning te gebruiken om de mate van koppeling aan zorg vanaf diagnose te vergroten, de gegevenskwaliteit en volledigheid voor laboratoriumgegevens zoals virale belasting te verbeteren, de doeltreffendheid van deze beslissingsondersteuning aan te tonen instrumenten om tijdige klinische interventie te stimuleren na falen van de behandeling, en om aan te tonen dat vroege interventie kan leiden tot positieve klinische resultaten voor patiënten.

Beoogd/potentieel gebruik van onderzoeksresultaten De onderzoeksresultaten zullen de Rwandese overheid informeren over de prestaties, klinische impact en kosten van de systemen die ze hebben geïmplementeerd, en zouden hen moeten helpen bij het nemen van beslissingen over toekomstige eHealth-investeringen voor verschillende locaties. De resultaten zullen ook helpen bij het onderbouwen van dergelijke investeringen in een groot aantal andere lage- en middeninkomenslanden die hiv en andere ziekten beheersen.

Ontwerp/locaties Onderzoekers zullen een cluster-gerandomiseerde studie uitvoeren om het behandelingseffect van de verbeterde EMR-pakketten op structurele, proces- en klinische resultaten met betrekking tot hiv-zorg in Rwanda te schatten.

Onderzoeksvragen en uitkomsten

Onderzoekers zullen vier primaire onderzoeksvragen stellen over het effect van de beslissingsondersteunende interventie op proces-, structurele en klinische resultaten:

1. Verbeteren waarschuwingen en herinneringen de koppeling van hiv-testen aan zorg?

   Uitkomsten:

   A. Mate van koppeling aan zorg bij hiv-positieve patiënten binnen 3 maanden na diagnose b. Tijd van HIV+ testuitslag tot koppeling aan zorg

2. Verbeteren waarschuwingen en herinneringen de kwaliteit en volledigheid van routinematige laboratoriumresultaten in het EPD?

   Uitkomsten:

   1. Percentage patiënten op ART die hun 6e maand van behandeling voltooien en waarvan de resultaten van de virale belasting binnen 2 maanden na deze eerste mijlpaal in het EMR zijn geregistreerd.
   2. Percentage patiënten op ART dat een jaarlijkse VL-test krijgt en waarvan de resultaten binnen 2 maanden na deze jaarlijkse mijlpaal in het EPD worden vastgelegd.
3. Verbeteren waarschuwingen en herinneringen na falen van de behandeling gedetecteerd door CD4 of virale lading de klinische actie?

Uitkomsten:

1. Percentage ART-patiënten met een geregistreerde klinische actie binnen 1 maand na geconstateerd falen van de behandeling

2. Tijd vanaf het falen van de behandeling tot geregistreerde klinische actie

   4. Verbeteren waarschuwingen en herinneringen na behandelingsfalen gedetecteerd door CD4 of virale lading therapeutische resultaten zoals virale onderdrukking?

   Resultaat:

   Percentage patiënten bij wie de behandeling faalt en dat 4 maanden na het punt van falen volledig onderdrukt is

   Hypotheses Met de voorgestelde studie in Rwanda veronderstellen de onderzoekers dat goedkope hulpmiddelen voor het ondersteunen van beslissingen de mate van koppeling aan zorg vanaf diagnose kunnen verhogen, de gegevenskwaliteit en volledigheid voor laboratoriumgegevens zoals virale belasting en CD4 kunnen verbeteren, en tijdige klinische interventie na falen van de behandeling. .

   Onderzoekers zullen verschillende niveaus van randomisatie implementeren om verschillende bovengenoemde onderzoeksvragen te beantwoorden.

   I. Verbeteren alerts en reminders de koppeling van hiv-testen aan zorg? Randomiseer opgenomen faciliteiten in twee armen: Interventie 1 (Int1) en Controle (Ctrl1). Voorzieningen die zijn toegewezen aan de Ctrl1 krijgen geen extra apparatuur, softwaretools, training of andere vormen van ondersteuning. Voorzieningen die zijn toegewezen aan het uitgebreide pakket voor Int1 zullen waarschuwingen en herinneringen ontvangen om de koppeling van diagnose naar zorg te bevorderen.

   II. Verbeteren alerts en reminders de kwaliteit en volledigheid van laboratoriumuitslagen in het EPD? Verdeel de groep Interventie 1 willekeurig in twee extra armen: Interventie 2 (Int2) en Controle (Ctrl2). Faciliteiten die aan Int2 zijn toegewezen, ontvangen ook waarschuwingen en herinneringen om de laboratoriumrapportage te verbeteren als onderdeel van hun verbeterde pakket.

   III. Verbeteren waarschuwingen en herinneringen na falen van de behandeling gedetecteerd door CD4 of virale lading de klinische actie? Verdeel de Interventie 2-groep willekeurig in twee extra armen: Interventie 3 (Int3) of Controle (Ctrl3). Voorzieningen die aan Int3 zijn toegewezen, zullen ook waarschuwingen en herinneringen ontvangen om de klinische respons op de detectie van falende behandeling te verbeteren als onderdeel van hun verbeterde pakket.

   IV. Verbeteren waarschuwingen en herinneringen na falen van de behandeling gedetecteerd door CD4 of virale lading klinische resultaten zoals virale onderdrukking? (geen extra randomisatie)

   Onderzoekers zijn van mening dat deze trapsgewijze randomisatie nodig is omdat interventies die zijn ontworpen om de dienstverlening aan het begin van het hiv-zorgcontinuüm te verbeteren, stroomafwaartse effecten kunnen hebben die het moeilijk kunnen maken om het effect van elke aanvullende interventie afzonderlijk in te schatten. Als faciliteiten bijvoorbeeld worden voorzien van hulpmiddelen om de koppeling van HIV-testen met zorg te verbeteren (Int1), kan de gegevensverzameling van een instelling in het algemeen worden verbeterd en kan het ordenen en vastleggen van laboratoriumresultaten mogelijk worden verbeterd (Int2), wat de resultaten zou vertekenen. Daarom stellen onderzoekers voor om te randomiseren naar Int2 vanuit de subset van faciliteiten die zijn toegewezen aan Int1.

   Voor 90% power met alfa van 0,05, een ICC van 0,15, gelijke toewijzing aan de laatste onderzoeksarmen, en 10 patiënten per cluster die tijdens de studie falen van de behandeling ervaren, konden onderzoekers een verschuiving ontdekken in het percentage patiënten dat virale onderdrukking bereikt na behandelingsfalen van 30 procentpunten van 30% naar 60%. Deze aantallen zijn minimumdoelen en de onderzoekers zijn van plan om indien mogelijk meer sites in te schrijven om de kracht van het onderzoek te vergroten.

   Definitie van primaire uitkomsten en patiëntcohorten

   1a. Mate van koppeling aan zorg bij hiv-positieve patiënten Cohort: elke nieuwe volwassen patiënt (18 jaar of ouder) die vanaf het begin van het onderzoek tot en met maand 9 positief test op hiv. Uitkomsten voor de laatste "ingeschreven" patiënten gemeten in onderzoeksmaand 12.

   Basissituatie: een studie in Rwanda meldde dat 50% van de gediagnosticeerde gevallen binnen 3 maanden verband hield met zorg.

   Impact: Verschuiving aandeel van 50% naar 75%

   1. B. Tijd van HIV+ testuitslag tot koppeling aan zorg

      Cohort: alle volwassenen met hiv-positieve testresultaten die zijn vastgelegd in het EMR in een onderzoeksfaciliteit. Zelfde tijdlijn als 1a.

      Eindpunt: Binnen 3 maanden gekoppeld aan zorg in een onderzoeksinstelling (N3 N4) Uitgangssituatie: Geen data Impact: 50% afname

   2. A. percentage ART-patiënten heeft virale belastingsresultaten in EMR (initieel)

   Cohort: Elke bestaande ART-patiënt die zijn 6e maand van behandeling voltooit vanaf het begin van de studie tot studiemaand 10. Uitkomsten voor de laatste "ingeschreven" patiënten gemeten in onderzoeksmaand 12.

   Uitgangssituatie: op basis van gegevens gepresenteerd in een studie uitgevoerd in Rwanda en correspondentie met een van de auteurs van de studie, schatten onderzoekers dat bij ongeveer tweederde van de patiënten die in aanmerking komen voor viral load-testen, geen viral load-resultaten worden geregistreerd in het EMR.

   Impact: 30% verhoging

   2b. Percentage ART-patiënten heeft viral load-resultaten in EMR (jaarlijks)

   Cohort: Elke bestaande ART-patiënt die 12 maanden behandeling (jaarlijks) voltooit vanaf het begin van de studie tot studiemaand 10. Uitkomsten voor de laatste "ingeschreven" patiënten gemeten in onderzoeksmaand 12.

   Basissituatie: Zelfde als 2a Impact: 30% toename

   3a. Percentage ART-patiënten met therapiefalen ervaart klinische actie Cohort: Elke bestaande ART-patiënt die minstens 12 maanden ART gebruikt en behandelingsfalen ervaart tussen het begin van de substudie en studiemaand 11. Uitkomsten voor de laatste "ingeschreven" patiënten gemeten in onderzoeksmaand 12.

   Basissituatie: Geen gegevens Impact: 50% toename

   3b. Tijd vanaf detectie van falende behandeling tot klinische actie

   Cohort: Elke bestaande ART-patiënt die ten minste 18 maanden ART gebruikt en behandelingsfalen ervaart tussen het begin van de studie en studiemaand 11.

   Eindpunt: tijd in dagen vanaf het falen van de behandeling (N6e) tot geregistreerde klinische actie.

   Uitgangssituatie: Geen gegevens Impact: 50% kortere tijd tussen falen van behandeling en klinische actie

   4. Percentage patiënten bij wie behandeling faalt en volledig onderdrukt zijn 4 maanden na het moment van falen Cohort: Elke bestaande ART-patiënt die minstens 12 maanden ART gebruikt en behandelingsfalen ondervindt tussen het begin van de substudie en het onderzoek maand 8. Uitkomsten voor de laatste "ingeschreven" patiënten gemeten in onderzoeksmaand 12.

   Basissituatie: verondersteld 30% te zijn in vermogensberekening Impact: 30 procentpunten van 30% tot 60%

   Analyse

   Onderzoekers zullen de gegevens analyseren met behulp van benaderingen op individueel niveau en op clusterniveau:

   Individueel niveau

   Onderzoekers zullen intent-to-treat (ITT) behandelingseffecten schatten via logistische regressie van de primaire uitkomsten op clustertoewijzing aan behandeling (zie contrasten in tabel 1), blokkerende strata, en een vector van baseline-covariaten op instellingsniveau en op patiëntniveau. Standaardfouten worden geclusterd op faciliteitsniveau. Onderzoekers zullen gevoeligheidsanalyses uitvoeren met modelleringsbenaderingen op meerdere niveaus. Onderzoekers zullen ook Kaplan-Meier-methoden gebruiken om de time-to-event te berekenen; om de nulhypothese te testen dat er geen verschil is tussen de overlevingscurven, gebruiken onderzoekers de log-ranktest.

   Onderzoekers op clusterniveau zullen de ITT-behandelingseffecten schatten via gewone kleinste-kwadratenregressie van de primaire uitkomsten bij clustertoewijzing aan behandeling (zie contrasten in tabel 1), blokkerende strata en een vector van covariaten op instellingsniveau.

   Alle onderzoeksvragen, hypothesen en onderzoekseindpunten die hier zijn vastgelegd, zijn goedgekeurd door de IRB's in Rwanda en bij CDC vóór 1/1/2018.

   Gegevensbeheer

   Alle studiefaciliteiten zullen standaard EMR-systemen hebben. Daarom zullen de meeste gegevens door facilitair personeel worden verzameld via routinematige zorgprocedures. Om toegang te krijgen tot deze gegevens, zullen onderzoekers geautomatiseerde scripts maken die voor elke patiënt een studie-ID aanmaken en geanonimiseerde gegevens uit het EMR halen. MOH EMR-specialisten zullen de scripts beoordelen om ervoor te zorgen dat gegevens correct worden geanonimiseerd.