Valutazione degli impatti clinici e dei costi dell'eHealth in Ruanda

Motivazione dello studio Una precedente analisi trasversale del programma nazionale HIV in Ruanda, ha descritto il continuum di cura dell'HIV come un "percorso multitraiettoria" con molte opportunità per i pazienti di uscire e tornare alle cure tra la diagnosi e la soppressione virale. Gli autori hanno concluso che il punto più debole nel continuum è il passaggio dalla diagnosi al collegamento alla cura, dove solo la metà dei pazienti di nuova diagnosi si collega alla cura entro 6 mesi dalla ricezione della diagnosi.

Questo studio ha anche stimato che l'82,2% dei pazienti in ART raggiunge la soppressione virale. Complessivamente, si presumeva che nel 2013 metà della popolazione sieropositiva in Ruanda fosse soppressa viralmente. Questa stima della soppressione virale si basa su un'analisi dei dati EMR per un sottogruppo di 21.995 pazienti. La corrispondenza con uno degli autori dello studio ha chiarito che 9.680 di questi pazienti erano idonei per il test della carica virale e 3.066 dei pazienti idonei avevano registrato dati sulla carica virale. Ciò suggerisce che due terzi dei pazienti idonei per il test della carica virale non hanno i risultati della carica virale registrati nell'EMR. Lo studio non stima alcun tipo di fallimento del trattamento (virologico, immunologico, clinico) e gli investigatori non sono a conoscenza di tali stime per il Ruanda.

Studi in Botswana, Malawi, Uganda, Sud Africa e Camerun hanno rilevato che dal 15 al 25% dei pazienti aveva registrato concentrazioni plasmatiche di HIV RNA superiori a 400 copie per ml entro 3 anni dall'inizio dell'ART di prima linea. Più recentemente, uno studio keniota ha rilevato che tra un'ampia coorte di pazienti kenioti in ART, l'11,6% aveva prove di fallimento del trattamento immunologico durante il periodo di studio di 12 mesi.

Nello studio sul Kenya, i ricercatori hanno randomizzato 7 cliniche su 13 che utilizzavano EMR in un gruppo di intervento che ha ricevuto avvisi e promemoria sul fallimento del trattamento immunologico. Il tasso di azione clinica appropriata in risposta al fallimento del trattamento è aumentato dal 30% nel gruppo di controllo al 54% nel gruppo di intervento. Gli autori hanno anche riportato una riduzione relativa del 72% nel tempo intercorso tra il rilevamento del fallimento del trattamento e l'azione clinica appropriata. Gli investigatori non hanno stimato l'impatto del CDSS sugli esiti del trattamento come la soppressione virale e la sopravvivenza.

Con lo studio proposto in Ruanda, i ricercatori vedono l'opportunità di utilizzare strumenti di supporto decisionale a basso costo per aumentare il tasso di collegamento alla cura dalla diagnosi, migliorare la qualità e la completezza dei dati per i dati di laboratorio come la carica virale, dimostrare l'efficacia di questi supporto decisionale strumenti per sollecitare un intervento clinico tempestivo dopo il fallimento del trattamento e dimostrare che un intervento precoce può portare a risultati clinici positivi per i pazienti.

Uso previsto/potenziale dei risultati dello studio I risultati dello studio informeranno il governo ruandese sulle prestazioni, sull'impatto clinico e sui costi dei sistemi che hanno implementato e dovrebbero aiutarli a decidere sui futuri investimenti nell'eHealth per una varietà di località. I risultati aiuteranno anche a informare tali investimenti in una vasta gamma di altri paesi a basso e medio reddito che gestiscono l'HIV e altre malattie.

Progettazione/sedi Gli investigatori condurranno uno studio randomizzato a grappolo per stimare l'effetto del trattamento dei pacchetti EMR migliorati sugli esiti strutturali, di processo e clinici relativi alla cura dell'HIV in Ruanda.

Domande e risultati della ricerca

Gli investigatori porranno quattro domande di ricerca primarie sull'effetto dell'intervento di supporto decisionale sui risultati di processo, strutturali e clinici:

1. Gli avvisi e i promemoria migliorano il collegamento tra il test dell'HIV e l'assistenza?

   Risultati:

   UN. Tasso di collegamento alla cura tra i pazienti HIV positivi entro 3 mesi dalla diagnosi b. Tempo dal risultato del test HIV+ al collegamento all'assistenza

2. Gli avvisi e i promemoria migliorano la qualità e la completezza dei risultati di laboratorio di routine nell'EMR?

   Risultati:

   1. Percentuale di pazienti in ART che completano il sesto mese di trattamento con risultati di carica virale registrati nell'EMR entro 2 mesi da questo traguardo iniziale.
   2. Percentuale di pazienti in terapia antiretrovirale che si sottopongono a un test VL annuale e registrano i risultati nell'EMR entro 2 mesi da questo traguardo annuale.
3. Gli avvisi e i promemoria successivi al fallimento del trattamento rilevato dal CD4 o dalla carica virale migliorano l'azione clinica?

Risultati:

1. Percentuale di pazienti con ART che hanno registrato un'azione clinica entro 1 mese dal fallimento del trattamento rilevato

2. Tempo dal fallimento del trattamento all'azione clinica registrata

   4. Gli avvisi e i promemoria successivi al fallimento del trattamento rilevato dal CD4 o dalla carica virale migliorano i risultati terapeutici come la soppressione virale?

   Risultato:

   Percentuale di pazienti che sperimentano un fallimento del trattamento che sono completamente soppressi 4 mesi dopo il punto di fallimento

   Ipotesi Con lo studio proposto in Ruanda, i ricercatori ipotizzano che strumenti di supporto decisionale a basso costo possano aumentare il tasso di collegamento alla cura dalla diagnosi, migliorare la qualità e la completezza dei dati per i dati di laboratorio come carica virale e CD4 e intervento clinico tempestivo dopo il fallimento del trattamento .

   Gli investigatori implementeranno diversi livelli di randomizzazione per rispondere alle diverse domande di ricerca sopra menzionate.

   I. Gli avvisi e i promemoria migliorano il collegamento tra il test dell'HIV e l'assistenza? Randomizza le strutture incluse in due bracci: Intervento 1 (Int1) e Controllo (Ctrl1). Le strutture assegnate al Ctrl1 non riceveranno alcuna attrezzatura aggiuntiva, strumenti software, formazione o altre forme di supporto. Le strutture assegnate al pacchetto potenziato per Int1 riceveranno avvisi e promemoria per promuovere il collegamento dalla diagnosi all'assistenza.

   II. Gli avvisi e i promemoria migliorano la qualità e la completezza dei risultati di laboratorio nell'EMR? Randomizza il gruppo Intervento 1 in due braccia aggiuntive: Intervento 2 (Int2) e Controllo (Ctrl2). Le strutture assegnate a Int2 riceveranno anche avvisi e promemoria per migliorare i rapporti di laboratorio come parte del loro pacchetto avanzato.

   III. Gli avvisi e i promemoria successivi al fallimento del trattamento rilevato dal CD4 o dalla carica virale migliorano l'azione clinica? Randomizza il gruppo Intervento 2 in due braccia aggiuntive: Intervento 3 (Int3) o Controllo (Ctrl3). Le strutture assegnate a Int3 riceveranno anche avvisi e promemoria per migliorare la risposta clinica al rilevamento del fallimento del trattamento come parte del loro pacchetto avanzato.

   IV. Gli avvisi e i promemoria dopo il fallimento del trattamento rilevato dal CD4 o dalla carica virale migliorano gli esiti clinici come la soppressione virale? (nessuna randomizzazione aggiuntiva)

   Gli investigatori ritengono che questa randomizzazione a cascata sia necessaria perché gli interventi progettati per migliorare i servizi all'inizio del continuum di cura dell'HIV potrebbero avere effetti a valle che potrebbero rendere difficile stimare l'effetto di ogni intervento aggiuntivo in isolamento. Ad esempio, fornire alle strutture gli strumenti per migliorare il collegamento tra il test dell'HIV e l'assistenza (Int1) potrebbe migliorare l'acquisizione dei dati di una struttura più in generale e potenzialmente migliorare l'ordinazione e la registrazione dei risultati di laboratorio (Int2), il che pregiudicherebbe i risultati. Pertanto, i ricercatori propongono di randomizzare a Int2 all'interno del sottoinsieme di strutture assegnate a Int1.

   Per una potenza del 90% con alfa di 0,05, un ICC di 0,15, uguale assegnazione ai bracci dello studio finale e 10 pazienti per cluster che hanno avuto un fallimento del trattamento durante lo studio, i ricercatori hanno potuto rilevare uno spostamento nella percentuale di pazienti che raggiungono la soppressione virale in seguito fallimento del trattamento di 30 punti percentuali dal 30% al 60%. Questi numeri sono obiettivi minimi e gli investigatori prevedono di iscrivere più siti, se possibile, per aumentare la potenza dello studio.

   Definizione di risultati primari e coorti di pazienti

   1a. Tasso di collegamento all'assistenza tra i pazienti sieropositivi Coorte: ogni nuovo paziente adulto (18 anni o più) che risulta positivo all'HIV dall'inizio dello studio fino al mese 9. Risultati per gli ultimi pazienti "arruolati" misurati nel mese 12 dello studio.

   Situazione di base: uno studio in Ruanda ha riportato che il 50% dei casi diagnosticati è stato collegato alle cure entro 3 mesi.

   Impatto: percentuale di spostamento dal 50% al 75%

   1. B. Tempo dal risultato del test HIV+ al collegamento all'assistenza

      Coorte: tutti gli adulti con risultati positivi al test HIV registrati nell'EMR presso una struttura di studio. Stessa sequenza temporale di 1a.

      Endpoint: collegato all'assistenza presso una struttura dello studio entro 3 mesi (N3 N4) Situazione di riferimento: nessun dato Impatto: diminuzione del 50%

   2. UN. percentuale di pazienti con ART ha risultati di carica virale in EMR (iniziale)

   Coorte: ogni paziente ART esistente che completa il sesto mese di trattamento dall'inizio dello studio fino al mese 10 dello studio. Risultati per gli ultimi pazienti "arruolati" misurati nel mese 12 dello studio.

   Situazione di base: sulla base dei dati presentati in uno studio condotto in Ruanda e della corrispondenza con uno degli autori dello studio, i ricercatori stimano che circa i due terzi dei pazienti idonei per il test della carica virale non hanno i risultati della carica virale registrati nell'EMR.

   Impatto: aumento del 30%.

   2b. Percentuale di pazienti con ART ha risultati di carica virale in EMR (annuale)

   Coorte: ogni paziente ART esistente che completa 12 mesi di trattamento (annuale) dall'inizio dello studio fino al mese 10 dello studio. Risultati per gli ultimi pazienti "arruolati" misurati nel mese 12 dello studio.

   Situazione di base: uguale a 2a Impatto: aumento del 30%.

   3a. Percentuale di pazienti con ART con fallimento del trattamento che hanno sperimentato un'azione clinica Coorte: ogni paziente con ART esistente che è stato in ART per almeno 12 mesi e ha sperimentato un fallimento del trattamento tra l'inizio del sub-studio e il mese 11 dello studio. Risultati per gli ultimi pazienti "arruolati" misurati nel mese 12 dello studio.

   Situazione di riferimento: nessun dato Impatto: aumento del 50%.

   3b. Tempo dal rilevamento del fallimento del trattamento all'azione clinica

   Coorte: ogni paziente ART esistente che è stato in ART per almeno 18 mesi e ha sperimentato un fallimento del trattamento tra l'inizio della sperimentazione e il mese 11 dello studio.

   Endpoint: tempo in giorni dal fallimento del trattamento (N6e) all'azione clinica registrata.

   Situazione di base: nessun dato Impatto: riduzione del 50% del tempo dal fallimento del trattamento all'azione clinica

   4. Percentuale di pazienti che sperimentano un fallimento del trattamento che sono completamente soppressi 4 mesi dopo il punto di fallimento Coorte: ogni paziente ART esistente che è stato in ART per almeno 12 mesi e sperimenta un fallimento del trattamento tra l'inizio del sub-studio e lo studio mese 8. Risultati per gli ultimi pazienti "arruolati" misurati nel mese 12 dello studio.

   Situazione di riferimento: presunto pari al 30% nel calcolo della potenza Impatto: 30 punti percentuali dal 30% al 60%

   Analisi

   Gli investigatori analizzeranno i dati utilizzando approcci a livello individuale e a livello di cluster:

   Livello individuale

   Gli investigatori stimeranno gli effetti del trattamento intent-to-treat (ITT) tramite la regressione logistica degli esiti primari sull'assegnazione del cluster al trattamento (vedere i contrasti nella Tabella 1) che bloccano gli strati e un vettore di covariate di base a livello di struttura e a livello di paziente. Gli errori standard verranno raggruppati a livello di struttura. I ricercatori eseguiranno analisi di sensibilità con approcci di modellazione multilivello. Gli investigatori utilizzeranno anche i metodi di Kaplan-Meier per calcolare il tempo all'evento; per testare l'ipotesi nulla che non vi sia alcuna differenza tra le curve di sopravvivenza, gli investigatori utilizzeranno il log rank test.

   Gli investigatori a livello di cluster stimeranno gli effetti del trattamento ITT tramite la regressione dei minimi quadrati ordinari degli esiti primari sull'assegnazione del cluster al trattamento (vedere i contrasti nella Tabella 1) che bloccano gli strati e un vettore di covariate a livello di struttura.

   Tutte le domande di ricerca, le ipotesi e gli endpoint dello studio registrati qui sono stati approvati dagli IRB in Ruanda e dal CDC prima del 1/1/2018.

   Gestione dati

   Tutte le strutture di studio avranno sistemi EMR in base alla progettazione. Pertanto, la maggior parte dei dati verrà raccolta dal personale della struttura tramite procedure di assistenza di routine. Per ottenere l'accesso a questi dati, gli investigatori creeranno script automatici che creano un ID studio per ciascun paziente ed estrarranno i dati anonimizzati dall'EMR. Gli specialisti EMR del MOH esamineranno gli script per garantire che i dati siano adeguatamente anonimizzati.