Evaluering af kliniske virkninger og omkostninger ved e-sundhed i Rwanda

Motivation for undersøgelsen En tidligere tværsnitsanalyse af det nationale HIV-program i Rwanda beskrev HIV-plejekontinuummet som en "multitrajectory pathway" med mange muligheder for patienter til at forlade og vende tilbage til pleje mellem diagnose og viral suppression. Forfatterne konkluderede, at det svageste punkt i kontinuummet er overgangen fra diagnose til kobling til pleje, hvor kun halvdelen af ​​nydiagnosticerede patienter kobler til pleje inden for 6 måneder efter at have modtaget deres diagnose.

Denne undersøgelse anslog også, at 82,2 procent af patienterne på ART opnår viral suppression. Samlet set blev halvdelen af ​​den hiv-positive befolkning i Rwanda i 2013 antaget at være viralt undertrykt. Dette estimat af viral suppression er baseret på en analyse af EMR-data for en undergruppe på 21.995 patienter. Korrespondance med en af ​​undersøgelsens forfattere præciserede, at 9.680 af disse patienter var berettigede til viral load test, og 3.066 af kvalificerede patienter havde registreret viral load data. Dette tyder på, at to tredjedele af patienter, der er berettiget til testning af viral load, ikke har virusbelastningsresultater registreret i EMR. Undersøgelsen estimerer ikke nogen form for behandlingssvigt (virologisk, immunologisk, klinisk), og efterforskerne er ikke bekendt med sådanne estimater for Rwanda.

Undersøgelser i Botswana, Malawi, Uganda, Sydafrika og Cameroun viste, at 15 til 25 procent af patienterne havde registreret plasma HIV RNA-koncentrationer på over 400 kopier pr. ml inden for 3 år efter start af førstelinje-ART. For nylig viste en kenyansk undersøgelse, at blandt en stor kohorte af kenyanske patienter på ART havde 11,6 procent tegn på immunologisk behandlingssvigt i løbet af den 12-måneders undersøgelsesperiode.

I Kenya-undersøgelsen randomiserede efterforskere 7 ud af 13 klinikker, der brugte EMR'er, til en interventionsgruppe, der modtog advarsler og påmindelser om immunologisk behandlingssvigt. Hyppigheden af ​​passende klinisk handling som reaktion på behandlingssvigt steg fra 30 procent i kontrolgruppen til 54 procent i interventionsgruppen. Forfatterne rapporterede også en 72 procent relativ reduktion i tiden fra opdagelsen af ​​behandlingssvigt til passende klinisk handling. Efterforskere estimerede ikke virkningen af ​​CDSS på behandlingsresultater såsom viral suppression og overlevelse.

Med det foreslåede studie i Rwanda ser efterforskerne en mulighed for at bruge billige beslutningsstøtteværktøjer til at øge frekvensen af ​​kobling til pleje fra diagnose, forbedre datakvaliteten og fuldstændigheden for laboratoriedata såsom viral belastning, demonstrere effektiviteten af ​​denne beslutningsstøtte værktøjer til at tilskynde til rettidig klinisk intervention efter behandlingssvigt og demonstrere, at tidlig intervention kan føre til positive kliniske resultater for patienterne.

Tilsigtet/potentiel brug af undersøgelsesresultater Undersøgelsesresultaterne vil informere den rwandiske regering om ydeevnen, den kliniske effekt og omkostningerne ved de systemer, de har implementeret, og skulle hjælpe dem med at beslutte fremtidige e-sundhedsinvesteringer for en række forskellige steder. Resultaterne vil også hjælpe med at informere om sådanne investeringer i en lang række andre lav- og mellemindkomstlande, der håndterer hiv og andre sygdomme.

Design/placeringer Efterforskere vil udføre et klynge-randomiseret forsøg for at estimere behandlingseffekten af ​​de forbedrede EMR-pakker på strukturelle, procesmæssige og kliniske resultater relateret til HIV-pleje i Rwanda.

Forskningsspørgsmål og resultater

Forskere vil stille fire primære forskningsspørgsmål om effekten af ​​beslutningsstøtteinterventionen på proces, strukturelle og kliniske resultater:

1. Forbedrer advarsler og påmindelser sammenhængen fra HIV-test til pleje?

   Resultater:

   en. Rate af kobling til pleje blandt HIV-positive patienter inden for 3 måneder efter diagnosen b. Tid fra HIV+ testresultat til kobling til pleje

2. Forbedrer advarsler og påmindelser kvaliteten og fuldstændigheden af ​​rutinemæssige laboratorieresultater i EMR?

   Resultater:

   1. Procentdel af patienter på ART, der fuldfører deres 6. måneds behandling, og som har viral load-resultater registreret i EMR inden for 2 måneder efter denne første milepæl.
   2. Procentdel af patienter på ART, som får en årlig VL-test og får resultaterne registreret i EMR inden for 2 måneder efter denne årlige milepæl.
3. Forbedrer advarsler og påmindelser efter behandlingssvigt detekteret af CD4 eller viral load den kliniske handling?

Resultater:

1. Procentdel af ART-patienter, som har en registreret klinisk virkning inden for 1 måned efter opdaget behandlingssvigt

2. Tid fra behandlingssvigt til registreret klinisk handling

   4. Forbedrer advarsler og påmindelser efter behandlingssvigt detekteret af CD4 eller viral load terapeutiske resultater såsom viral suppression?

   Resultat:

   Procentdel af patienter, der oplever behandlingssvigt, som er fuldt undertrykte 4 måneder efter fejlpunktet

   Hypoteser Med det foreslåede studie i Rwanda antager efterforskerne, at billige beslutningsstøtteværktøjer kan øge frekvensen af ​​kobling til pleje fra diagnose, forbedre datakvaliteten og fuldstændigheden for laboratoriedata såsom viral load og CD4, og rettidig klinisk intervention efter behandlingssvigt .

   Efterforskere vil implementere flere niveauer af randomisering for at besvare forskellige forskningsspørgsmål nævnt ovenfor.

   I. Forbedrer advarsler og påmindelser sammenhængen fra HIV-test til pleje? Randomiser inkluderede faciliteter til to arme: Intervention 1 (Int1) og Control (Ctrl1). Faciliteter, der er tildelt Ctrl1, vil ikke modtage yderligere udstyr, softwareværktøjer, træning eller andre former for support. Faciliteter, der er tildelt den forbedrede pakke til Int1, vil modtage advarsler og påmindelser for at fremme sammenhængen fra diagnose til pleje.

   II. Forbedrer advarsler og påmindelser kvaliteten og fuldstændigheden af ​​laboratorieresultater i EMR? Randomiser Intervention 1-gruppen i to ekstra arme: Intervention 2 (Int2) og Control (Ctrl2). Faciliteter, der er tildelt Int2, vil også modtage advarsler og påmindelser om at forbedre laboratorierapportering som en del af deres forbedrede pakke.

   III. Forbedrer advarsler og påmindelser efter behandlingssvigt detekteret af CD4 eller viral load den kliniske handling? Randomiser Intervention 2-gruppen i to ekstra arme: Intervention 3 (Int3) eller Control (Ctrl3). Faciliteter, der er tildelt Int3, vil også modtage advarsler og påmindelser om at forbedre den kliniske respons på påvisning af behandlingssvigt som en del af deres forbedrede pakke.

   IV. Forbedrer advarsler og påmindelser efter behandlingssvigt detekteret af CD4 eller viral belastning kliniske resultater såsom viral suppression? (ingen yderligere randomisering)

   Efterforskere mener, at denne kaskadende randomisering er nødvendig, fordi interventioner designet til at forbedre tjenester i begyndelsen af ​​hiv-behandlingskontinuummet kan have nedstrømseffekter, der kan gøre det udfordrende at vurdere effekten af ​​hver yderligere intervention isoleret. For eksempel kan det at give faciliteterne værktøjer til at forbedre forbindelsen fra HIV-test til pleje (Int1) forbedre en facilitets datafangst mere generelt og potentielt forbedre bestilling og registrering af laboratorieresultater (Int2), hvilket ville påvirke resultaterne. Derfor foreslår efterforskere at randomisere til Int2 fra undergruppen af ​​faciliteter, der er tildelt Int1.

   For 90 % effekt med alfa på 0,05, en ICC på 0,15, ensartet allokering til de endelige undersøgelsesarme og 10 patienter pr. klynge, som oplever behandlingssvigt under undersøgelsen, kunne efterforskerne opdage et skift i procentdelen af ​​patienter, der opnår viral suppression efter behandlingssvigt på 30 procentpoint fra 30 % til 60 %. Disse tal er minimumsmål, og efterforskerne planlægger at tilmelde flere websteder, hvis det er muligt for at øge undersøgelsens kraft.

   Definition af primære resultater og patientkohorter

   1a. Hyppighed for kobling til pleje blandt hiv-positive patienter Kohorte: Hver ny voksen patient (18 eller ældre), der tester positiv for hiv fra starten af ​​forsøget til og med måned 9. Resultater for sidst "tilmeldte" patienter målt i undersøgelsesmåned 12.

   Udgangssituation: en undersøgelse i Rwanda rapporterede, at 50 % af de diagnosticerede tilfælde var forbundet med behandling inden for 3 måneder.

   Effekt: Skift andel fra 50 % til 75 %

   1. b. Tid fra HIV+ testresultat til kobling til pleje

      Kohorte: Alle voksne med HIV-positive testresultater registreret i EMR på en undersøgelsesfacilitet. Samme tidslinje som 1a.

      Endpoint: Forbundet til pleje på en undersøgelsesfacilitet inden for 3 måneder (N3 N4) Baseline situation: Ingen data Indvirkning: 50 % fald

   2. en. procentdel af ART-patienter har viral load resultater i EMR (initial)

   Kohorte: Hver eksisterende ART-patient, der fuldfører deres 6. behandlingsmåned fra forsøgets start til undersøgelsesmåned 10. Resultater for sidst "tilmeldte" patienter målt i undersøgelsesmåned 12.

   Baseline situation: Baseret på data præsenteret i en undersøgelse udført i Rwanda og korrespondance med en af ​​undersøgelsens forfattere, anslår efterforskere, at cirka to tredjedele af patienter, der er kvalificerede til virusbelastningstest, ikke har viral load-resultater registreret i EMR.

   Effekt: 30 % stigning

   2b. Procentdel af ART-patienter har virusbelastningsresultater i EMR (årligt)

   Kohorte: Hver eksisterende ART-patient, der gennemfører 12 måneders behandling (årligt) fra forsøgets start til undersøgelsesmåned 10. Resultater for sidst "tilmeldte" patienter målt i undersøgelsesmåned 12.

   Udgangssituation: Samme som 2a Effekt: 30 % stigning

   3a. Procentdel af ART-patienter med behandlingssvigt oplever klinisk handling Kohorte: Hver eksisterende ART-patient, der har været på ART i mindst 12 måneder og oplever behandlingssvigt mellem starten af ​​delforsøget og undersøgelsesmåned 11. Resultater for sidst "tilmeldte" patienter målt i undersøgelsesmåned 12.

   Udgangssituation: Ingen data Indvirkning: 50 % stigning

   3b. Tid fra opdagelse af behandlingssvigt til klinisk handling

   Kohorte: Hver eksisterende ART-patient, der har været på ART i mindst 18 måneder og oplever behandlingssvigt mellem forsøgets start og undersøgelsesmåned 11.

   Endpoint: Tid i dage fra behandlingssvigt (N6e) til registreret klinisk virkning.

   Baseline situation: Ingen data Effekt: 50 % fald i tid fra behandlingssvigt til klinisk handling

   4. Procentdel af patienter, der oplever behandlingssvigt, som er fuldstændig undertrykt 4 måneder efter fejlpunktet Kohorte: Hver eksisterende ART-patient, som har været på ART i mindst 12 måneder og oplever behandlingssvigt mellem starten af ​​delforsøget og undersøgelsen måned 8. Resultater for sidst "tilmeldte" patienter målt i undersøgelsesmåned 12.

   Udgangssituation: Antaget at være 30 % i effektberegning Påvirkning: 30 procentpoint fra 30 % til 60 %

   Analyse

   Efterforskere vil analysere dataene ved hjælp af tilgange på individuelt niveau og klyngeniveau:

   Individuelt niveau

   Efterforskere vil estimere intention-to-treat (ITT) behandlingseffekter via logistisk regression af de primære resultater på klyngetildeling til behandling (se kontraster i tabel 1) blokerende strata og en vektor af facilitetsniveau og patientniveau basislinjekovariater. Standardfejl vil blive grupperet på facilitetsniveau. Efterforskere vil køre følsomhedsanalyser med modellering på flere niveauer. Efterforskere vil også bruge Kaplan-Meier metoder til at beregne tid til begivenhed; For at teste nulhypotesen om, at der ikke er nogen forskel mellem overlevelseskurverne, vil efterforskerne bruge log-rangtesten.

   Undersøgere på klyngeniveau vil estimere ITT-behandlingseffekterne via almindelig mindste kvadraters regression af de primære resultater på klyngetildeling til behandling (se kontraster i tabel 1) blokerende strata og en vektor af kovariater på facilitetsniveau.

   Alle forskningsspørgsmål, hypoteser og undersøgelsesendepunkter, der er registreret her, er blevet godkendt af IRB'erne i Rwanda og på CDC før 1/1/2018.

   Datastyring

   Alle studiefaciliteter vil have EMR-systemer ved design. Derfor vil de fleste data blive indsamlet af facilitetspersonalet via rutinemæssige plejeprocedurer. For at få adgang til disse data vil efterforskerne oprette automatiserede scripts, der opretter et undersøgelses-id for hver patient og udtrækker de-identificerede data fra EMR. MOH EMR-specialister vil gennemgå scripts for at sikre, at data er korrekt afidentificeret.