Hodnocení klinických dopadů a nákladů eHealth ve Rwandě

Motivace studie Předchozí průřezová analýza národního programu HIV ve Rwandě popisovala kontinuum péče o HIV jako „multitrajektivní cestu“ s mnoha příležitostmi pro pacienty opustit a vrátit se do péče mezi diagnózou a virovou supresí. Autoři došli k závěru, že nejslabším místem kontinua je přechod od diagnózy k vazbě na péči, kdy pouze polovina nově diagnostikovaných pacientů naváže na péči do 6 měsíců od obdržení diagnózy.

Tato studie také odhadla, že 82,2 procent pacientů na ART dosáhne virové suprese. Celkově se předpokládalo, že polovina HIV pozitivní populace ve Rwandě v roce 2013 byla virově potlačena. Tento odhad virové suprese je založen na analýze dat EMR pro podskupinu 21 995 pacientů. Korespondence s jedním z autorů studie objasnila, že 9 680 z těchto pacientů bylo vhodných pro testování virové zátěže a 3 066 vhodných pacientů zaznamenalo data virové zátěže. To naznačuje, že dvě třetiny pacientů vhodných pro testování virové zátěže nemají výsledky virové zátěže zaznamenány v EMR. Studie neodhaduje žádný typ selhání léčby (virologické, imunologické, klinické) a výzkumní pracovníci si nejsou vědomi žádných takových odhadů pro Rwandu.

Studie v Botswaně, Malawi, Ugandě, Jižní Africe a Kamerunu zjistily, že 15 až 25 procent pacientů zaznamenalo plazmatické koncentrace HIV RNA přesahující 400 kopií na ml během 3 let od zahájení ART první linie. Nedávno keňská studie zjistila, že z velké kohorty keňských pacientů na ART mělo 11,6 procenta důkazy o selhání imunologické léčby během 12měsíčního období studie.

V keňské studii vyšetřovatelé randomizovali 7 ze 13 klinik používajících EMR do intervenční skupiny, která dostávala upozornění a upozornění na selhání imunologické léčby. Míra vhodné klinické akce v reakci na selhání léčby se zvýšila z 30 procent v kontrolní skupině na 54 procent v intervenční skupině. Autoři také uvedli 72procentní relativní zkrácení doby od zjištění selhání léčby do vhodného klinického zásahu. Výzkumníci neodhadli dopad CDSS na výsledky léčby, jako je virová suprese a přežití.

S navrhovanou studií ve Rwandě vědci vidí příležitost využít levné nástroje na podporu rozhodování ke zvýšení míry vazby na péči od diagnózy, ke zlepšení kvality a úplnosti dat pro laboratorní data, jako je virová nálož, k prokázání účinnosti této podpory rozhodování. nástroje pro urychlení včasné klinické intervence po selhání léčby a demonstrují, že včasná intervence může vést k pozitivním klinickým výsledkům pro pacienty.

Zamýšlené/potenciální využití výsledků studie Výsledky studie budou informovat rwandskou vládu o výkonu, klinickém dopadu a nákladech systémů, které zavádějí, a měly by jí pomoci při rozhodování o budoucích investicích do eHealth pro různá místa. Výsledky také pomohou informovat o takových investicích v celé řadě dalších zemí s nízkými a středními příjmy, které se zabývají HIV a dalšími nemocemi.

Design/umístění Výzkumníci provedou skupinově randomizovanou studii, aby odhadli léčebný účinek vylepšených balíčků EMR na strukturální, procesní a klinické výsledky související s péčí o HIV ve Rwandě.

Výzkumné otázky a výsledky

Vyšetřovatelé položí čtyři primární výzkumné otázky o vlivu intervence na podporu rozhodování na procesní, strukturální a klinické výsledky:

1. Zlepšují výstrahy a připomenutí vazbu mezi testováním na HIV a péčí?

   výsledky:

   A. Míra vazby na péči u HIV pozitivních pacientů do 3 měsíců po diagnóze b. Doba od výsledku testu HIV+ do spojení s péčí

2. Zlepšují výstrahy a připomínky kvalitu a úplnost rutinních laboratorních výsledků v EMR?

   výsledky:

   1. Procento pacientů na ART, kteří dokončili 6. měsíc léčby, u kterých byly výsledky virové zátěže zaznamenány v EMR do 2 měsíců od tohoto počátečního milníku.
   2. Procento pacientů na ART, kteří absolvují každoroční test VL a mají výsledky zaznamenané v EMR do 2 měsíců od tohoto ročního milníku.
3. Zlepšují výstrahy a připomínky po selhání léčby zjištěné CD4 nebo virovou náloží klinický účinek?

výsledky:

1. Procento pacientů s ART, u kterých byl zaznamenán klinický účinek do 1 měsíce od zjištěného selhání léčby

2. Doba od selhání léčby do zaznamenaného klinického účinku

   4. Zlepšují výstrahy a připomínky po selhání léčby zjištěném CD4 nebo virovou náloží terapeutické výsledky, jako je virová suprese?

   Výsledek:

   Procento pacientů, u kterých došlo k selhání léčby, kteří jsou plně potlačeni 4 měsíce po bodu selhání

   Hypotézy S navrhovanou studií ve Rwandě vědci předpokládají, že levné nástroje na podporu rozhodování mohou zvýšit míru propojení s péčí od diagnózy, zlepšit kvalitu a úplnost dat pro laboratorní data, jako je virová zátěž a CD4, a včasný klinický zásah po selhání léčby. .

   Výzkumníci zavedou několik úrovní randomizace, aby odpověděli na různé výzkumné otázky uvedené výše.

   I. Zlepšují výstrahy a připomenutí vazbu mezi testováním na HIV a péčí? Randomize zahrnovala zařízení do dvou ramen: Intervence 1 (Int1) a Control (Ctrl1). Zařízení přiřazená k Ctrl1 nedostanou žádné další vybavení, softwarové nástroje, školení ani jiné formy podpory. Zařízení přiřazená k rozšířenému balíčku pro Int1 budou dostávat výstrahy a připomenutí, aby podpořily propojení od diagnózy k péči.

   II. Zlepšují výstrahy a připomenutí kvalitu a úplnost laboratorních výsledků v EMR? Randomizujte skupinu Intervence 1 do dvou dalších ramen: Intervence 2 (Int2) a Control (Ctrl2). Zařízení přiřazená k Int2 budou také dostávat výstrahy a připomenutí, aby zlepšily hlášení laboratoří jako součást jejich rozšířeného balíčku.

   III. Zlepšují výstrahy a připomínky po selhání léčby zjištěné CD4 nebo virovou náloží klinický účinek? Randomizujte skupinu Intervence 2 do dvou dalších ramen: Intervence 3 (Int3) nebo Control (Ctrl3). Zařízení přiřazená k Int3 také obdrží upozornění a připomenutí, aby zlepšila klinickou reakci na detekci selhání léčby jako součást jejich rozšířeného balíčku.

   IV. Zlepšují výstrahy a připomínky po selhání léčby zjištěné CD4 nebo virovou náloží klinické výsledky, jako je virová suprese? (žádná další randomizace)

   Vyšetřovatelé se domnívají, že tato kaskádová randomizace je potřebná, protože intervence navržené ke zlepšení služeb na začátku kontinua péče o HIV by mohly mít následné účinky, které by mohly ztížit odhad účinku každé další intervence v izolaci. Například poskytnutí nástrojů pro zařízení ke zlepšení propojení z testování na HIV s péčí (Int1) by mohlo obecně zlepšit sběr dat zařízení a potenciálně zlepšit objednávání a zaznamenávání laboratorních výsledků (Int2), což by výsledky zkreslilo. Vyšetřovatelé proto navrhují randomizovat do Int2 z podskupiny zařízení přiřazených k Int1.

   Pro 90% sílu s alfa 0,05, ICC 0,15, stejnou alokaci do posledních ramen studie a 10 pacientů na klastr, u kterých během studie došlo k selhání léčby, mohli vyšetřovatelé detekovat posun v procentu pacientů, kteří dosáhli virové suprese po selhání léčby o 30 procentních bodů z 30 % na 60 %. Tato čísla jsou minimálními cílovými hodnotami a výzkumníci plánují zapsat více míst, pokud to bude možné, aby se zvýšila síla studie.

   Definice primárních výsledků a kohort pacientů

   1a. Míra propojení s péčí mezi HIV pozitivními pacienty Kohorta: Každý nový dospělý pacient (18 nebo starší), který má pozitivní test na HIV od začátku studie do 9. měsíce. Výsledky pro poslední „zapsané“ pacienty měřené ve 12. měsíci studie.

   Výchozí situace: studie ve Rwandě uvedla, že 50 % diagnostikovaných případů bylo spojeno s péčí do 3 měsíců.

   Dopad: Podíl posunu z 50 % na 75 %

   1. b. Doba od výsledku testu HIV+ do spojení s péčí

      Skupina: Všichni dospělí s HIV pozitivními výsledky testů zaznamenanými v EMR ve studijním zařízení. Stejná časová osa jako 1a.

      Koncový bod: Souvisí s péčí ve studijním zařízení do 3 měsíců (N3 N4) Výchozí situace: Žádné údaje Dopad: 50% pokles

   2. A. procento pacientů s ART má výsledky virové zátěže v EMR (počáteční)

   Skupina: Každý stávající pacient s ART, který dokončí svůj 6. měsíc léčby od začátku studie do 10. měsíce studie. Výsledky pro poslední „zapsané“ pacienty měřené ve 12. měsíci studie.

   Výchozí situace: Na základě údajů prezentovaných v jedné studii provedené ve Rwandě a korespondence s jedním z autorů studie vyšetřovatelé odhadují, že přibližně dvě třetiny pacientů vhodných pro testování virové zátěže nemají výsledky virové zátěže zaznamenány v EMR.

   Dopad: 30% nárůst

   2b. Procento pacientů s ART má výsledky virové zátěže v EMR (roční)

   Skupina: Každý existující pacient s ART, který dokončí 12 měsíců léčby (roční) od začátku studie do 10. měsíce studie. Výsledky pro poslední „zapsané“ pacienty měřené ve 12. měsíci studie.

   Základní situace: Stejná jako 2a Dopad: 30% nárůst

   3a. Procento pacientů s ART se selháním léčby zaznamenává klinický účinek Kohorta: Každý existující pacient s ART, který byl na ART po dobu alespoň 12 měsíců a u kterého došlo k selhání léčby mezi začátkem dílčí studie a 11. měsícem studie. Výsledky pro poslední „zapsané“ pacienty měřené ve 12. měsíci studie.

   Výchozí situace: Žádné údaje Dopad: 50% nárůst

   3b. Doba od zjištění selhání léčby po klinickou akci

   Kohorta: Každý existující pacient s ART, který byl na ART po dobu alespoň 18 měsíců a mezi začátkem studie a 11. měsícem studie u něj došlo k selhání léčby.

   Koncový bod: Čas ve dnech od selhání léčby (N6e) do zaznamenaného klinického účinku.

   Výchozí situace: Žádné údaje Dopad: 50% zkrácení doby od selhání léčby do klinického účinku

   4. Procento pacientů, u kterých došlo k selhání léčby, kteří jsou plně potlačeni 4 měsíce po bodu selhání Skupina: Každý existující pacient s ART, který byl na ART po dobu alespoň 12 měsíců a u kterého došlo k selhání léčby mezi začátkem dílčí studie a studie měsíc 8. Výsledky pro poslední "zapsané" pacienty měřené ve 12. měsíci studie.

   Výchozí situace: Předpokládá se 30 % ve výpočtu výkonu Dopad: 30 procentních bodů od 30 % do 60 %

   Analýza

   Badatelé budou analyzovat data pomocí přístupů na úrovni jednotlivce a na úrovni clusteru:

   Individuální úroveň

   Vyšetřovatelé odhadnou léčebné účinky intent-to-treat (ITT) prostřednictvím logistické regrese primárních výsledků přiřazení klastrů k léčbě (viz kontrasty v tabulce 1) blokujícím vrstvám a vektoru základních kovariát na úrovni zařízení a na úrovni pacienta. Standardní chyby budou seskupeny na úrovni zařízení. Vyšetřovatelé budou provádět analýzy citlivosti s víceúrovňovými přístupy modelování. Vyšetřovatelé také použijí Kaplan-Meierovy metody k výpočtu doby do události; k testování nulové hypotézy, že mezi křivkami přežití není žádný rozdíl, použijí vyšetřovatelé log rank test.

   Vyšetřovatelé na úrovni klastrů odhadnou účinky léčby ITT pomocí běžné regrese nejmenších čtverců primárních výsledků přiřazení klastrů k léčbě (viz kontrasty v tabulce 1) blokujícím vrstvám a vektoru kovariát na úrovni zařízení.

   Všechny zde zaznamenané výzkumné otázky, hypotézy a cíle studie byly schváleny IRB ve Rwandě a v CDC před 1. 1. 2018.

   Správa dat

   Všechna studijní zařízení budou mít EMR systémy již od návrhu. Většinu dat proto bude shromažďovat personál zařízení prostřednictvím běžných postupů péče. Pro získání přístupu k těmto datům vytvoří vyšetřovatelé automatické skripty, které vytvoří ID studie pro každého pacienta a extrahují deidentifikovaná data z EMR. Specialisté MOH EMR zkontrolují skripty, aby zajistili, že data jsou správně deidentifikována.