Ocena skutków klinicznych i kosztów eZdrowia w Rwandzie

Motywacja do badania We wcześniejszej analizie przekrojowej krajowego programu HIV w Rwandzie kontinuum opieki nad HIV opisano jako „ścieżkę wielościeżkową” z wieloma możliwościami wyjścia i powrotu pacjentów do opieki między diagnozą a zahamowaniem wirusa. Autorzy doszli do wniosku, że najsłabszym punktem kontinuum jest przejście od diagnozy do połączenia z opieką, gdzie tylko połowa nowo zdiagnozowanych pacjentów łączy się z opieką w ciągu 6 miesięcy od otrzymania diagnozy.

W badaniu tym oszacowano również, że 82,2 procent pacjentów stosujących ART osiąga supresję wirusa. Ogólnie zakładano, że połowa populacji zakażonej wirusem HIV w Rwandzie w 2013 r. miała supresję wirusową. To oszacowanie supresji wirusa opiera się na analizie danych EMR dla podgrupy 21 995 pacjentów. Korespondencja z jednym z autorów badania wyjaśniła, że ​​9680 z tych pacjentów kwalifikowało się do badania miana wirusa, a 3066 kwalifikujących się pacjentów zarejestrowało dane dotyczące miana wirusa. Sugeruje to, że dwie trzecie pacjentów kwalifikujących się do badania wiremii nie ma wyników wiremii zarejestrowanych w EMR. W badaniu nie oszacowano żadnego rodzaju niepowodzenia leczenia (wirusologicznego, immunologicznego, klinicznego), a badacze nie są świadomi żadnych takich szacunków dotyczących Rwandy.

Badania przeprowadzone w Botswanie, Malawi, Ugandzie, Afryce Południowej i Kamerunie wykazały, że 15 do 25 procent pacjentów odnotowało stężenie RNA HIV w osoczu przekraczające 400 kopii na ml w ciągu 3 lat od rozpoczęcia pierwszej linii ART. Niedawno przeprowadzone w Kenii badanie wykazało, że wśród dużej kohorty kenijskich pacjentów stosujących ART 11,6 procent miało dowody na niepowodzenie leczenia immunologicznego podczas 12-miesięcznego okresu badania.

W badaniu w Kenii badacze losowo przydzielili 7 z 13 klinik stosujących EMR do grupy interwencyjnej, która otrzymywała ostrzeżenia i przypomnienia o niepowodzeniu leczenia immunologicznego. Szybkość odpowiedniego działania klinicznego w odpowiedzi na niepowodzenie leczenia wzrosła z 30 procent w grupie kontrolnej do 54 procent w grupie interwencyjnej. Autorzy odnotowali również 72-procentowe względne skrócenie czasu od wykrycia niepowodzenia leczenia do odpowiedniego działania klinicznego. Badacze nie oszacowali wpływu CDSS na wyniki leczenia, takie jak supresja wirusa i przeżycie.

W proponowanym badaniu w Rwandzie badacze dostrzegają możliwość wykorzystania tanich narzędzi wspomagających podejmowanie decyzji w celu zwiększenia wskaźnika powiązań z opieką od diagnozy, poprawy jakości i kompletności danych laboratoryjnych, takich jak miano wirusa, wykazania skuteczności tych wspomagania decyzji narzędzi do szybkiej interwencji klinicznej po niepowodzeniu leczenia i wykazać, że wczesna interwencja może prowadzić do pozytywnych wyników klinicznych dla pacjentów.

Zamierzone/potencjalne wykorzystanie wyników badań Wyniki badań dostarczą rządowi Rwandy informacji o wydajności, wpływie klinicznym i kosztach systemów, które wdrażają, i powinny pomóc mu w podjęciu decyzji o przyszłych inwestycjach w e-zdrowie w różnych lokalizacjach. Wyniki pomogą również w informowaniu o takich inwestycjach w wielu innych krajach o niskich i średnich dochodach, zajmujących się HIV i innymi chorobami.

Projekt/lokalizacje Badacze przeprowadzą randomizowane badanie klastrowe w celu oszacowania wpływu leczenia ulepszonych pakietów EMR na wyniki strukturalne, procesowe i kliniczne związane z opieką nad HIV w Rwandzie.

Pytania badawcze i wyniki

Badacze zadają cztery podstawowe pytania badawcze dotyczące wpływu interwencji wspomagającej podejmowanie decyzji na proces, wyniki strukturalne i kliniczne:

1. Czy alerty i przypomnienia poprawiają powiązanie testów na obecność wirusa HIV z opieką?

   Wyniki:

   A. Wskaźnik powiązań z opieką wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV w ciągu 3 miesięcy po postawieniu diagnozy b. Czas od wyniku testu na HIV+ do powiązania z opieką

2. Czy alerty i przypomnienia poprawiają jakość i kompletność wyników rutynowych badań laboratoryjnych w EMR?

   Wyniki:

   1. Odsetek pacjentów stosujących ART, którzy ukończyli 6. miesiąc leczenia, u których wyniki miana wirusa zostały zapisane w EMR w ciągu 2 miesięcy od tego początkowego kamienia milowego.
   2. Odsetek pacjentów stosujących ART, którzy poddają się corocznemu testowi VL i mają wyniki zapisane w EMR w ciągu 2 miesięcy od tego rocznego kamienia milowego.
3. Czy alerty i przypomnienia po niepowodzeniu leczenia wykryte przez CD4 lub miano wirusa poprawiają działanie kliniczne?

Wyniki:

1. Odsetek pacjentów ART, u których zarejestrowano działanie kliniczne w ciągu 1 miesiąca od wykrycia niepowodzenia leczenia

2. Czas od niepowodzenia leczenia do zarejestrowanego działania klinicznego

   4. Czy alerty i przypomnienia po niepowodzeniu leczenia wykryte przez CD4 lub miano wirusa poprawiają wyniki terapeutyczne, takie jak supresja wirusa?

   Wynik:

   Odsetek pacjentów, u których wystąpiło niepowodzenie leczenia, u których występuje całkowita supresja 4 miesiące po niepowodzeniu

   Hipotezy W przypadku proponowanego badania w Rwandzie badacze wysuwają hipotezę, że niedrogie narzędzia wspomagające podejmowanie decyzji mogą zwiększyć stopień powiązania z opieką od momentu postawienia diagnozy, poprawić jakość i kompletność danych laboratoryjnych, takich jak miano wirusa i CD4, oraz szybką interwencję kliniczną po niepowodzeniu leczenia .

   Badacze wdrożą kilka poziomów randomizacji, aby odpowiedzieć na różne pytania badawcze wymienione powyżej.

   I. Czy alerty i przypomnienia poprawiają powiązanie testów na obecność wirusa HIV z opieką? Przypisz losowo włączone obiekty do dwóch ramion: Interwencja 1 (Int1) i Kontrola (Ctrl1). Obiekty przypisane do Ctrl1 nie otrzymają żadnego dodatkowego wyposażenia, narzędzi programowych, szkoleń ani innych form wsparcia. Placówki przypisane do rozszerzonego pakietu dla Int1 będą otrzymywać alerty i przypomnienia w celu promowania powiązań od diagnozy do opieki.

   II. Czy alerty i przypomnienia poprawiają jakość i kompletność wyników badań laboratoryjnych w EMR? Przydziel losowo grupę Interwencji 1 do dwóch dodatkowych ramion: Interwencja 2 (Int2) i Kontrola (Ctrl2). Placówki przypisane do Int2 będą również otrzymywać alerty i przypomnienia, aby ulepszyć raporty laboratoryjne w ramach ulepszonego pakietu.

   III. Czy alerty i przypomnienia po niepowodzeniu leczenia wykryte przez CD4 lub miano wirusa poprawiają działanie kliniczne? Przydziel losowo grupę Interwencji 2 do dwóch dodatkowych ramion: Interwencja 3 (Int3) lub Kontrola (Ctrl3). Placówki przypisane do Int3 będą również otrzymywać alerty i przypomnienia w celu poprawy reakcji klinicznej na wykrycie niepowodzenia leczenia w ramach rozszerzonego pakietu.

   IV. Czy alerty i przypomnienia po niepowodzeniu leczenia wykryte przez CD4 lub miano wirusa poprawiają wyniki kliniczne, takie jak supresja wirusa? (bez dodatkowej randomizacji)

   Badacze uważają, że ta kaskadowa randomizacja jest potrzebna, ponieważ interwencje mające na celu poprawę usług na początku kontinuum opieki nad HIV mogą mieć dalsze skutki, które mogą utrudnić oszacowanie efektu każdej dodatkowej interwencji z osobna. Na przykład zapewnienie placówkom narzędzi poprawiających powiązanie testów na obecność wirusa HIV z opieką (Int1) mogłoby ogólnie poprawić gromadzenie danych w placówce i potencjalnie poprawić porządkowanie i rejestrowanie wyników laboratoryjnych (Int2), co mogłoby zafałszować wyniki. Dlatego badacze proponują randomizację do Int2 z podzbioru obiektów przypisanych do Int1.

   Dla mocy 90% z alfa 0,05, ICC 0,15, równym przydziałem do końcowych ramion badania i 10 pacjentów na grupę, którzy doświadczyli niepowodzenia leczenia podczas badania, badacze mogli wykryć zmianę odsetka pacjentów, którzy osiągnęli supresję wirusa po niepowodzenie leczenia o 30 punktów procentowych z 30% do 60%. Liczby te są minimalnymi celami, a badacze planują zarejestrować więcej ośrodków, jeśli to możliwe, aby zwiększyć moc badania.

   Definicja pierwotnych wyników i kohort pacjentów

   1a. Wskaźnik powiązania z opieką wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV Kohorta: Każdy nowy dorosły pacjent (w wieku 18 lat lub starszy), u którego uzyskano pozytywny wynik testu na obecność wirusa HIV od początku badania do 9 miesiąca. Wyniki dla ostatnich „zarejestrowanych” pacjentów mierzone w 12. miesiącu badania.

   Sytuacja wyjściowa: badanie przeprowadzone w Rwandzie wykazało, że 50% zdiagnozowanych przypadków było związanych z opieką w ciągu 3 miesięcy.

   Wpływ: zmiana proporcji z 50% na 75%

   1. B. Czas od wyniku testu na HIV+ do powiązania z opieką

      Kohorta: Wszyscy dorośli z pozytywnym wynikiem testu na obecność wirusa HIV zarejestrowanym w EMR w placówce badawczej. Ta sama oś czasu co 1a.

      Punkt końcowy: Związany z opieką w placówce badawczej w ciągu 3 miesięcy (N3 N4) Sytuacja wyjściowa: Brak danych Wpływ: Spadek o 50%

   2. A. odsetek pacjentów ART ma wyniki miana wirusa w EMR (początkowe)

   Kohorta: Każdy istniejący pacjent ART, który ukończył 6. miesiąc leczenia od początku badania do 10. miesiąca badania. Wyniki ostatnich „zarejestrowanych” pacjentów mierzone w 12. miesiącu badania.

   Sytuacja wyjściowa: Na podstawie danych przedstawionych w jednym badaniu przeprowadzonym w Rwandzie i korespondencji z jednym z autorów badania, badacze szacują, że około dwie trzecie pacjentów kwalifikujących się do badania poziomu wiremii nie ma zarejestrowanych wyników wiremii w EMR.

   Wpływ: wzrost o 30%.

   2b. Odsetek pacjentów ART ma wyniki miana wirusa w EMR (rocznie)

   Kohorta: Każdy istniejący pacjent ART, który ukończył 12 miesięcy leczenia (rocznie) od początku badania do 10. miesiąca badania. Wyniki ostatnich „zarejestrowanych” pacjentów mierzone w 12. miesiącu badania.

   Sytuacja wyjściowa: taka sama jak w przypadku 2a Wpływ: wzrost o 30%.

   3a. Odsetek pacjentów ART, u których leczenie zakończyło się niepowodzeniem, doświadcza działania klinicznego. Wyniki ostatnich „zarejestrowanych” pacjentów mierzone w 12. miesiącu badania.

   Sytuacja wyjściowa: brak danych Wpływ: wzrost o 50%.

   3b. Czas od wykrycia niepowodzenia leczenia do działania klinicznego

   Kohorta: Każdy istniejący pacjent ART, który stosował ART przez co najmniej 18 miesięcy i u którego wystąpiło niepowodzenie leczenia między rozpoczęciem badania a 11. miesiącem badania.

   Punkt końcowy: Czas w dniach od niepowodzenia leczenia (N6e) do zarejestrowanego działania klinicznego.

   Sytuacja wyjściowa: brak danych Wpływ: 50% skrócenie czasu od niepowodzenia leczenia do działania klinicznego

   4. Odsetek pacjentów, u których wystąpiło niepowodzenie leczenia, u których nastąpiła całkowita supresja po 4 miesiącach od punktu niepowodzenia. Kohorta: Każdy istniejący pacjent stosujący ART przez co najmniej 12 miesięcy, u którego wystąpiło niepowodzenie leczenia w okresie między rozpoczęciem badania częściowego a badaniem miesiąc 8. Wyniki ostatnich „włączonych” pacjentów mierzone w miesiącu badania 12.

   Sytuacja wyjściowa: zakłada się, że w obliczeniach mocy wynosi 30% Wpływ: 30 punktów procentowych z 30% do 60%

   Analiza

   Śledczy przeanalizują dane, stosując podejście na poziomie indywidualnym i klastrowym:

   Poziom indywidualny

   Badacze oszacują efekty leczenia zgodne z zamiarem leczenia (ITT) za pomocą regresji logistycznej głównych wyników w przypisaniu klastra do leczenia (patrz kontrasty w Tabeli 1) warstw blokujących oraz wektor wyjściowych współzmiennych na poziomie placówki i pacjenta. Błędy standardowe zostaną zgrupowane na poziomie placówki. Badacze przeprowadzą analizy wrażliwości z wykorzystaniem wielopoziomowych metod modelowania. Badacze wykorzystają również metody Kaplana-Meiera do obliczenia czasu do zdarzenia; aby przetestować hipotezę zerową, że nie ma różnicy między krzywymi przeżycia, badacze zastosują test logarytmiczny rang.

   Badacze na poziomie klastrów oszacują efekty leczenia ITT za pomocą zwykłej regresji metodą najmniejszych kwadratów głównych wyników przy przypisywaniu klastrów do leczenia (patrz kontrasty w Tabeli 1) warstw blokujących oraz wektora współzmiennych na poziomie placówki.

   Wszystkie zapisane tutaj pytania badawcze, hipotezy i punkty końcowe badania zostały zatwierdzone przez IRB w Rwandzie i CDC przed 1 stycznia 2018 r.

   Zarządzanie danymi

   Wszystkie placówki badawcze będą z założenia wyposażone w systemy EMR. W związku z tym większość danych będzie zbierana przez personel placówki w ramach rutynowych procedur opieki. Aby uzyskać dostęp do tych danych, badacze utworzą zautomatyzowane skrypty, które utworzą identyfikator badania dla każdego pacjenta i wyodrębnią dane pozbawione elementów umożliwiających identyfikację z EMR. Specjaliści MOH EMR dokonają przeglądu skryptów, aby upewnić się, że dane są odpowiednio pozbawione elementów umożliwiających identyfikację.