Evaluering av kliniske effekter og kostnader ved e-helse i Rwanda

Motivasjon for studien En tidligere tverrsnittsanalyse av det nasjonale HIV-programmet i Rwanda beskrev HIV-omsorgskontinuumet som en "multitrajectory pathway" med mange muligheter for pasienter til å forlate og returnere til omsorg mellom diagnose og viral undertrykkelse. Forfatterne konkluderte med at det svakeste punktet i kontinuumet er overgangen fra diagnose til kobling til pleie der bare halvparten av nydiagnostiserte pasienter kobler til pleie innen 6 måneder etter å ha mottatt sin diagnose.

Denne studien estimerte også at 82,2 prosent av pasientene på ART oppnår viral undertrykkelse. Totalt sett ble halvparten av den HIV-positive befolkningen i Rwanda i 2013 antatt å være viralt undertrykt. Dette estimatet av viral undertrykkelse er basert på en analyse av EMR-data for en undergruppe på 21 995 pasienter. Korrespondanse med en av studieforfatterne klargjorde at 9 680 av disse pasientene var kvalifisert for virusbelastningstesting, og 3 066 av kvalifiserte pasienter hadde registrert viral belastningsdata. Dette antyder at to tredjedeler av pasienter som er kvalifisert for virusbelastningstesting ikke har virusbelastningsresultater registrert i EMR. Studien estimerer ingen type behandlingssvikt (virologisk, immunologisk, klinisk), og etterforskerne er ikke klar over noen slike estimater for Rwanda.

Studier i Botswana, Malawi, Uganda, Sør-Afrika og Kamerun fant at 15 til 25 prosent av pasientene hadde registrert plasma HIV RNA-konsentrasjoner i overkant av 400 kopier per ml innen 3 år etter oppstart av førstelinje-ART. Nylig fant en kenyansk studie at blant en stor gruppe kenyanske pasienter på ART hadde 11,6 prosent bevis på immunologisk behandlingssvikt i løpet av den 12-måneders studieperioden.

I Kenya-studien randomiserte etterforskere 7 av 13 klinikker som brukte EMR-er til en intervensjonsgruppe som mottok varsler og påminnelser om immunologisk behandlingssvikt. Frekvensen av passende klinisk handling som respons på behandlingssvikt økte fra 30 prosent i kontrollgruppen til 54 prosent i intervensjonsgruppen. Forfatterne rapporterte også en 72 prosent relativ reduksjon i tiden fra oppdagelsen av behandlingssvikt til passende klinisk handling. Etterforskerne estimerte ikke virkningen av CDSS på behandlingsresultater som viral undertrykkelse og overlevelse.

Med den foreslåtte studien i Rwanda ser etterforskerne en mulighet til å bruke rimelige beslutningsstøtteverktøy for å øke hastigheten på kobling til omsorg fra diagnose, forbedre datakvaliteten og fullstendigheten for laboratoriedata som virusmengde, demonstrere effektiviteten av denne beslutningsstøtten verktøy for å gi rettidig klinisk intervensjon etter behandlingssvikt, og demonstrere at tidlig intervensjon kan føre til positive kliniske resultater for pasienter.

Tiltenkt/potensiell bruk av studiefunn Studiefunnene vil informere den rwandiske regjeringen om ytelsen, den kliniske effekten og kostnadene til systemene de har implementert, og bør hjelpe dem med å bestemme fremtidige e-helseinvesteringer for en rekke steder. Resultatene vil også bidra til å informere om slike investeringer i en lang rekke andre lav- og mellominntektsland som håndterer hiv og andre sykdommer.

Design/plasseringer Etterforskere vil gjennomføre en klynge-randomisert studie for å estimere behandlingseffekten av de forbedrede EMR-pakkene på strukturelle, prosess- og kliniske resultater relatert til HIV-omsorg i Rwanda.

Forskningsspørsmål og resultater

Etterforskerne vil stille fire primære forskningsspørsmål om effekten av beslutningsstøtteintervensjonen på prosess, strukturelle og kliniske resultater:

1. Forbedrer varsler og påminnelser koblingen fra HIV-testing til omsorg?

   Utfall:

   en. Hyppighet av kobling til omsorg blant HIV-positive pasienter innen 3 måneder etter diagnose b. Tid fra HIV+ testresultat til kobling til omsorg

2. Forbedrer varsler og påminnelser kvaliteten og fullstendigheten av rutinemessige laboratorieresultater i EMR?

   Utfall:

   1. Prosent av pasienter på ART som fullfører sin 6. behandlingsmåned, som har viral belastningsresultater registrert i EMR innen 2 måneder etter denne første milepælen.
   2. Prosent av pasienter på ART som får en årlig VL-test og har resultatene registrert i EMR innen 2 måneder etter denne årlige milepælen.
3. Forbedrer varsler og påminnelser etter behandlingssvikt oppdaget av CD4 eller viral belastning klinisk handling?

Utfall:

1. Prosent av ART-pasienter som har registrert klinisk virkning innen 1 måned etter oppdaget behandlingssvikt

2. Tid fra behandlingssvikt til registrert klinisk handling

   4. Forbedrer varsler og påminnelser etter behandlingssvikt oppdaget av CD4 eller viral belastning terapeutiske resultater som viral undertrykkelse?

   Utfall:

   Prosent av pasienter som opplever behandlingssvikt som er fullstendig undertrykt 4 måneder etter sviktpunktet

   Hypoteser Med den foreslåtte studien i Rwanda antar etterforskere at rimelige beslutningsstøtteverktøy kan øke hastigheten på kobling til omsorg fra diagnose, forbedre datakvaliteten og fullstendigheten for laboratoriedata som virusmengde og CD4, og rettidig klinisk intervensjon etter behandlingssvikt .

   Etterforskere vil implementere flere nivåer av randomisering for å svare på ulike forskningsspørsmål nevnt ovenfor.

   I. Forbedrer varsler og påminnelser koblingen fra HIV-testing til omsorg? Randomiser inkluderte fasiliteter til to armer: Intervention 1 (Int1) og Control (Ctrl1). Fasiliteter som er tildelt Ctrl1 vil ikke motta tilleggsutstyr, programvareverktøy, opplæring eller andre former for støtte. Fasiliteter som er tildelt den forbedrede pakken for Int1 vil motta varsler og påminnelser for å fremme kobling fra diagnose til omsorg.

   II. Forbedrer varsler og påminnelser kvaliteten og fullstendigheten til laboratorieresultatene i EMR? Randomiser Intervention 1-gruppen i to ekstra armer: Intervention 2 (Int2) og Control (Ctrl2). Fasiliteter tildelt Int2 vil også motta varsler og påminnelser om å forbedre laboratorierapportering som en del av deres forbedrede pakke.

   III. Forbedrer varsler og påminnelser etter behandlingssvikt oppdaget av CD4 eller viral belastning klinisk handling? Randomiser Intervention 2-gruppen i to ekstra armer: Intervention 3 (Int3) eller Control (Ctrl3). Fasiliteter tildelt Int3 vil også motta varsler og påminnelser om å forbedre klinisk respons på påvisning av behandlingssvikt som en del av deres forbedrede pakke.

   IV. Forbedrer varsler og påminnelser etter behandlingssvikt oppdaget av CD4 eller viral belastning kliniske utfall som viral undertrykkelse? (ingen ekstra randomisering)

   Etterforskere mener at denne overlappende randomiseringen er nødvendig fordi intervensjoner designet for å forbedre tjenester i begynnelsen av HIV-omsorgskontinuumet kan ha nedstrømseffekter som kan gjøre det utfordrende å estimere effekten av hver ekstra intervensjon isolert. For eksempel kan det å gi fasiliteter verktøy for å forbedre koblingen fra HIV-testing til omsorg (Int1) forbedre et anleggs datafangst mer generelt og potensielt forbedre bestilling og registrering av laboratorieresultater (Int2), noe som vil påvirke resultatene. Derfor foreslår etterforskere å randomisere til Int2 fra undergruppen av fasiliteter som er tildelt Int1.

   For 90 % effekt med alfa på 0,05, en ICC på 0,15, lik allokering til de endelige studiegruppene og 10 pasienter per klynge som opplever behandlingssvikt i løpet av studien, kunne etterforskere oppdage en endring i prosentandelen av pasienter som oppnår viral undertrykkelse etter behandlingssvikt på 30 prosentpoeng fra 30 % til 60 %. Disse tallene er minimumsmål, og etterforskerne planlegger å registrere flere nettsteder hvis det er mulig for å øke kraften i studien.

   Definisjon av primære utfall og pasientkohorter

   1a. Frekvens for kobling til omsorg blant HIV-positive pasienter Kohort: Hver nye voksen pasient (18 eller eldre) som tester positivt for HIV fra starten av forsøket til og med måned 9. Utfall for siste "registrerte" pasienter målt i studiemåned 12.

   Utgangssituasjon: en studie i Rwanda rapporterte at 50 % av diagnostiserte tilfeller var knyttet til behandling innen 3 måneder.

   Virkning: Skift andel fra 50 % til 75 %

   1. b. Tid fra HIV+ testresultat til kobling til omsorg

      Kohort: Alle voksne med HIV-positive testresultater registrert i EMR ved et studieanlegg. Samme tidslinje som 1a.

      Endepunkt: Koblet til behandling ved en studieinstitusjon innen 3 måneder (N3 N4) Grunnsituasjon: Ingen data Effekt: 50 % reduksjon

   2. en. prosentandelen av ART-pasienter har virusbelastningsresultater i EMR (initial)

   Kohort: Hver eksisterende ART-pasient som fullfører sin 6. behandlingsmåned fra studiestart til studiemåned 10. Utfall for siste "registrerte" pasienter målt i studiemåned 12.

   Utgangssituasjon: Basert på data presentert i en studie utført i Rwanda og korrespondanse med en av studieforfatterne, anslår forskerne at omtrent to tredjedeler av pasientene som er kvalifisert for testing av viral belastning ikke har virusbelastningsresultater registrert i EMR.

   Effekt: 30 % økning

   2b. Prosentandelen av ART-pasienter har virusbelastningsresultater i EMR (årlig)

   Kohort: Hver eksisterende ART-pasient som fullfører 12 måneders behandling (årlig) fra starten av forsøket til studiemåned 10. Utfall for siste "registrerte" pasienter målt i studiemåned 12.

   Utgangssituasjon: Samme som 2a Effekt: 30 % økning

   3a. Prosentandel av ART-pasienter med behandlingssvikt opplever klinisk handling Kohort: Hver eksisterende ART-pasient som har vært på ART i minst 12 måneder og opplever behandlingssvikt mellom starten av delforsøket og studiemåned 11. Utfall for siste "registrerte" pasienter målt i studiemåned 12.

   Utgangssituasjon: Ingen data Effekt: 50 % økning

   3b. Tid fra oppdagelse av behandlingssvikt til klinisk handling

   Kohort: Hver eksisterende ART-pasient som har vært på ART i minst 18 måneder og opplever behandlingssvikt mellom starten av forsøket og studiemåned 11.

   Endepunkt: Tid i dager fra behandlingssvikt (N6e) til registrert klinisk virkning.

   Utgangssituasjon: Ingen data Effekt: 50 % reduksjon i tid fra behandlingssvikt til klinisk handling

   4. Prosentandel av pasienter som opplever behandlingssvikt som er fullstendig undertrykt 4 måneder etter sviktpunktet Kohort: Hver eksisterende ART-pasient som har vært på ART i minst 12 måneder og opplever behandlingssvikt mellom starten av delstudien og studien måned 8. Utfall for siste "registrerte" pasienter målt i studiemåned 12.

   Utgangssituasjon: Antatt å være 30 % i effektberegning Påvirkning: 30 prosentpoeng fra 30 % til 60 %

   Analyse

   Etterforskere vil analysere dataene ved å bruke tilnærminger på individuelt nivå og klyngenivå:

   Individuelt nivå

   Etterforskere vil estimere intent-to-treat (ITT) behandlingseffekter via logistisk regresjon av de primære resultatene på klyngetilordning til behandling (se kontraster i tabell 1) blokkerende strata, og en vektor av basislinjekovariater på anleggsnivå og pasientnivå. Standardfeil vil bli gruppert på anleggsnivå. Etterforskere vil kjøre sensitivitetsanalyser med flernivåmodellering. Etterforskere vil også bruke Kaplan-Meier metoder for å beregne tid-til-hendelse; for å teste nullhypotesen om at det ikke er noen forskjell mellom overlevelseskurvene, vil etterforskerne bruke log rank test.

   Undersøkere på klyngenivå vil estimere ITT-behandlingseffektene via vanlig minste kvadraters regresjon av de primære resultatene på klyngetilordning til behandling (se kontraster i tabell 1) blokkerende strata, og en vektor av kovariater på anleggsnivå.

   Alle forskningsspørsmål, hypoteser og studieendepunkter registrert her har blitt godkjent av IRBene i Rwanda og ved CDC før 1/1/2018.

   Dataledelse

   Alle studiefasilitetene vil ha EPJ-systemer ved design. Derfor vil de fleste data samles inn av anleggspersonalet via rutinemessige omsorgsprosedyrer. For å få tilgang til disse dataene vil etterforskerne lage automatiserte skript som lager en studie-ID for hver pasient og trekker ut avidentifiserte data fra EMR. MOH EMR-spesialister vil gjennomgå skriptene for å sikre at data er riktig avidentifisert.