Avaliação dos impactos clínicos e custos da eSaúde em Ruanda

Motivação do estudo Uma análise transversal anterior do programa nacional de HIV em Ruanda descreveu o tratamento contínuo do HIV como um "caminho multitrajetório" com muitas oportunidades para os pacientes saírem e retornarem aos cuidados entre o diagnóstico e a supressão viral. Os autores concluíram que o ponto mais fraco no continuum é a transição do diagnóstico para a vinculação aos cuidados, onde apenas metade dos pacientes recém-diagnosticados se vinculam aos cuidados dentro de 6 meses após o recebimento do diagnóstico.

Este estudo também estimou que 82,2% dos pacientes em TARV atingem a supressão viral. No geral, presumia-se que metade da população HIV positiva em Ruanda em 2013 estava com supressão viral. Esta estimativa de supressão viral é baseada em uma análise de dados EMR para um subconjunto de 21.995 pacientes. A correspondência com um dos autores do estudo esclareceu que 9.680 desses pacientes eram elegíveis para teste de carga viral e 3.066 dos pacientes elegíveis haviam registrado dados de carga viral. Isso sugere que dois terços dos pacientes elegíveis para teste de carga viral não têm resultados de carga viral registrados no EMR. O estudo não estima qualquer tipo de falha do tratamento (virológica, imunológica, clínica) e os investigadores não têm conhecimento de tais estimativas para Ruanda.

Estudos em Botswana, Malawi, Uganda, África do Sul e Camarões descobriram que 15 a 25% dos pacientes registraram concentrações plasmáticas de RNA do HIV superiores a 400 cópias por mL dentro de 3 anos após o início da TAR de primeira linha. Mais recentemente, um estudo queniano constatou que entre uma grande coorte de pacientes quenianos em TARV, 11,6 por cento apresentaram evidência de falha do tratamento imunológico durante o período de estudo de 12 meses.

No estudo do Quênia, os investigadores randomizaram 7 das 13 clínicas que usavam EMRs para um grupo de intervenção que recebia alertas e lembretes sobre a falha do tratamento imunológico. A taxa de ação clínica apropriada em resposta à falha do tratamento aumentou de 30 por cento no grupo de controle para 54 por cento no grupo de intervenção. Os autores também relataram uma redução relativa de 72% no tempo desde a detecção da falha do tratamento até a ação clínica apropriada. Os investigadores não estimaram o impacto do CDSS nos resultados do tratamento, como supressão viral e sobrevida.

Com o estudo proposto em Ruanda, os investigadores veem uma oportunidade de usar ferramentas de apoio à decisão de baixo custo para aumentar a taxa de vinculação aos cuidados desde o diagnóstico, melhorar a qualidade e a integridade dos dados laboratoriais, como a carga viral, demonstrar a eficácia desses apoios à decisão ferramentas para solicitar intervenção clínica oportuna após a falha do tratamento e demonstrar que a intervenção precoce pode levar a resultados clínicos positivos para os pacientes.

Uso pretendido/potencial das descobertas do estudo As descobertas do estudo informarão o governo de Ruanda sobre o desempenho, o impacto clínico e os custos dos sistemas que estão implementando e devem ajudá-lo a decidir sobre futuros investimentos em eSaúde para vários locais. Os resultados também ajudarão a informar esses investimentos em uma ampla gama de outros países de baixa e média renda que lidam com o HIV e outras doenças.

Projeto/locais Os investigadores conduzirão um estudo randomizado de cluster para estimar o efeito do tratamento dos pacotes EMR aprimorados em resultados estruturais, de processo e clínicos relacionados ao tratamento de HIV em Ruanda.

Questões de pesquisa e resultados

Os investigadores farão quatro perguntas de pesquisa primárias sobre o efeito da intervenção de apoio à decisão no processo, nos resultados estruturais e clínicos:

1. Os alertas e lembretes melhoram a ligação entre o teste de HIV e os cuidados?

   Resultados:

   a. Taxa de vinculação aos cuidados entre pacientes HIV-positivos dentro de 3 meses após o diagnóstico b. Tempo desde o resultado do teste de HIV+ até a vinculação ao atendimento

2. Os alertas e lembretes melhoram a qualidade e a integridade dos resultados laboratoriais de rotina no EMR?

   Resultados:

   1. Porcentagem de pacientes em TARV completando seu 6º mês de tratamento que tiveram resultados de carga viral registrados no EMR dentro de 2 meses após este marco inicial.
   2. Porcentagem de pacientes em TARV que fazem um teste VL anual e têm os resultados registrados no EMR dentro de 2 meses deste marco anual.
3. Os alertas e lembretes após a falha do tratamento detectada por CD4 ou carga viral melhoram a ação clínica?

Resultados:

1. Porcentagem de pacientes de TARV que tiveram uma ação clínica registrada dentro de 1 mês após a falha do tratamento detectada

2. Tempo desde a falha do tratamento até a ação clínica registrada

   4. Os alertas e lembretes após a falha do tratamento detectada por CD4 ou carga viral melhoram os resultados terapêuticos, como a supressão viral?

   Resultado:

   Porcentagem de pacientes que apresentam falha no tratamento e são totalmente suprimidos 4 meses após o ponto de falha

   Hipóteses Com o estudo proposto em Ruanda, os pesquisadores levantam a hipótese de que ferramentas de apoio à decisão de baixo custo podem aumentar a taxa de vinculação aos cuidados desde o diagnóstico, melhorar a qualidade e a integridade dos dados laboratoriais, como carga viral e CD4, e intervenção clínica oportuna após falha do tratamento .

   Os investigadores implementarão vários níveis de randomização para responder às diferentes questões de pesquisa mencionadas acima.

   I. Os alertas e lembretes melhoram a ligação entre o teste de HIV e os cuidados? Randomize as instalações incluídas para dois braços: Intervenção 1 (Int1) e Controle (Ctrl1). As instalações atribuídas ao Ctrl1 não receberão nenhum equipamento adicional, ferramentas de software, treinamento ou outras formas de suporte. As instalações atribuídas ao pacote aprimorado para Int1 receberão alertas e lembretes para promover a ligação do diagnóstico ao atendimento.

   II. Os alertas e lembretes melhoram a qualidade e integridade dos resultados de laboratório no EMR? Randomize o grupo Intervenção 1 em dois braços adicionais: Intervenção 2 (Int2) e Controle (Ctrl2). As instalações atribuídas ao Int2 também receberão alertas e lembretes para melhorar os relatórios de laboratório como parte de seu pacote aprimorado.

   III. Os alertas e lembretes após a falha do tratamento detectada por CD4 ou carga viral melhoram a ação clínica? Randomize o grupo Intervenção 2 em dois braços adicionais: Intervenção 3 (Int3) ou Controle (Ctrl3). As instalações atribuídas ao Int3 também receberão alertas e lembretes para melhorar a resposta clínica à detecção de falha no tratamento como parte de seu pacote aprimorado.

   4. Os alertas e lembretes após a falha do tratamento detectada por CD4 ou carga viral melhoram os resultados clínicos, como a supressão viral? (sem randomização adicional)

   Os investigadores acreditam que essa randomização em cascata é necessária porque as intervenções destinadas a melhorar os serviços no início do tratamento contínuo do HIV podem ter efeitos posteriores que podem dificultar a estimativa do efeito de cada intervenção adicional isoladamente. Por exemplo, fornecer aos estabelecimentos de saúde ferramentas para melhorar a ligação do teste de HIV aos cuidados (Int1) poderia melhorar a captura de dados de um estabelecimento de forma mais geral e potencialmente melhorar a ordenação e registro de resultados de laboratório (Int2), o que distorceria os resultados. Portanto, os investigadores propõem randomizar para Int2 dentro do subconjunto de instalações atribuídas a Int1.

   Para um poder de 90% com alfa de 0,05, um ICC de 0,15, alocação igual aos braços finais do estudo e 10 pacientes por grupo que apresentam falha no tratamento durante o estudo, os investigadores podem detectar uma mudança na porcentagem de pacientes que atingem a supressão viral após falha no tratamento de 30 pontos percentuais de 30% para 60%. Esses números são alvos mínimos e os investigadores planejam inscrever mais locais, se possível, para aumentar o poder do estudo.

   Definição de resultados primários e coortes de pacientes

   1a. Taxa de vinculação ao atendimento entre pacientes HIV positivos Coorte: Cada novo paciente adulto (18 anos ou mais) que testar positivo para HIV desde o início do estudo até o mês 9. Resultados para os últimos pacientes "incluídos" medidos no mês 12 do estudo.

   Situação de linha de base: um estudo em Ruanda relatou que 50% dos casos diagnosticados foram encaminhados para atendimento em 3 meses.

   Impacto: mudar a proporção de 50% para 75%

   1. b. Tempo desde o resultado do teste de HIV+ até a vinculação ao atendimento

      Coorte: Todos os adultos com resultados de testes positivos para HIV registrados no EMR em uma instalação de estudo. Mesma linha do tempo que 1a.

      Desfecho: Vinculado a cuidados em uma unidade de estudo dentro de 3 meses (N3 N4) Situação inicial: Sem dados Impacto: redução de 50%

   2. a. porcentagem de pacientes de TARV com resultados de carga viral em EMR (inicial)

   Coorte: Todo paciente existente em ART que completa seu 6º mês de tratamento desde o início do estudo até o 10º mês do estudo. Resultados para os últimos pacientes "inscritos" medidos no mês de estudo 12.

   Situação inicial: com base nos dados apresentados em um estudo feito em Ruanda e na correspondência com um dos autores do estudo, os investigadores estimam que aproximadamente dois terços dos pacientes elegíveis para teste de carga viral não têm resultados de carga viral registrados no EMR.

   Impacto: aumento de 30%

   2b. Porcentagem de pacientes de TARV com resultados de carga viral em EMR (anual)

   Coorte: Todo paciente existente em ART que completa 12 meses de tratamento (anual) desde o início do estudo até o 10º mês do estudo. Resultados para os últimos pacientes "inscritos" medidos no mês de estudo 12.

   Situação de linha de base: Igual a 2a Impacto: aumento de 30%

   3a. Porcentagem de pacientes de ART com falha de tratamento experimentam ação clínica Coorte: Todo paciente de ART existente que está em ART há pelo menos 12 meses e apresenta falha de tratamento entre o início do sub-ensaio e o mês 11 do estudo. Resultados para os últimos pacientes "inscritos" medidos no mês de estudo 12.

   Situação de linha de base: sem dados Impacto: aumento de 50%

   3b. Tempo desde a detecção da falha do tratamento até a ação clínica

   Coorte: Todo paciente existente em TAR que está em ART há pelo menos 18 meses e apresenta falha no tratamento entre o início do estudo e o 11º mês do estudo.

   Ponto final: Tempo em dias desde a falha do tratamento (N6e) até a ação clínica registrada.

   Situação de linha de base: Sem dados Impacto: redução de 50% no tempo desde a falha do tratamento até a ação clínica

   4. Porcentagem de pacientes que apresentam falha no tratamento que estão totalmente suprimidos 4 meses após o ponto de falha Coorte: Todos os pacientes de ART existentes que estão em ART há pelo menos 12 meses e falham no tratamento entre o início do sub-ensaio e o estudo mês 8. Resultados para os últimos pacientes "inscritos" medidos no mês 12 do estudo.

   Situação de linha de base: Supõe-se que seja 30% no cálculo do poder Impacto: 30 pontos percentuais de 30% a 60%

   Análise

   Os investigadores analisarão os dados usando abordagens de nível individual e de cluster:

   Nível individual

   Os investigadores estimarão os efeitos do tratamento com intenção de tratar (ITT) por meio de regressão logística dos resultados primários na atribuição de clusters aos estratos de bloqueio do tratamento (consulte os contrastes na Tabela 1) e um vetor de covariáveis ​​de linha de base no nível da instituição e no nível do paciente. Os erros padrão serão agrupados no nível da instalação. Os investigadores executarão análises de sensibilidade com abordagens de modelagem multinível. Os investigadores também usarão os métodos de Kaplan-Meier para calcular o tempo até o evento; para testar a hipótese nula de que não há diferença entre as curvas de sobrevivência, os investigadores usarão o teste de log rank.

   Investigadores em nível de agrupamento estimarão os efeitos do tratamento ITT por meio de regressão de mínimos quadrados ordinário dos resultados primários na atribuição de agrupamento a estratos de bloqueio de tratamento (consulte os contrastes na Tabela 1) e um vetor de covariáveis ​​em nível de instalação.

   Todas as questões de pesquisa, hipóteses e desfechos de estudo registrados aqui foram aprovados pelos IRBs em Ruanda e no CDC antes de 01/01/2018.

   Gestão de dados

   Todas as instalações de estudo terão sistemas EMR por projeto. Portanto, a maioria dos dados será coletada pela equipe do estabelecimento por meio de procedimentos de atendimento de rotina. Para obter acesso a esses dados, os investigadores criarão scripts automatizados que criam uma ID de estudo para cada paciente e extraem dados não identificados do EMR. Os especialistas do MOH EMR revisarão os scripts para garantir que os dados sejam devidamente desidentificados.