Continue glucosemonitoring bij patiënten met diabetes die peritoneale dialyse ondergaan

MOTIVERING De hoge prevalentie van patiënten met CKD in het eindstadium die met Parkinson worden behandeld en de dominante frequentie van DM als oorzaak van CKD maken het noodzakelijk om gedocumenteerde richtlijnen te hebben voor de metabolische controle van patiënten met DM die Parkinson gebruiken.

Richtlijnen moeten rekening houden met het gebruik van insuline in termen van dosis, die consistent moet zijn met de hoeveelheid glucose in voedsel en de hoeveelheid die uit het peritoneum wordt geabsorbeerd. Ook consistent met het maaltijdschema en infusieschema's van PD-oplossingen met een hogere glucoseconcentratie, evenals met de toedieningsweg, aangezien de peritoneale route tot tweemaal de subcutaan toegediende dosis vereist.

Om deze richtlijnen te kunnen opstellen, is het monitoren van de metabolische controle met conventionele hulpmiddelen, zoals serumglucoseconcentraties met een draagbare glucometer of geglycosyleerde hemoglobine, niet effectief omdat hiermee niet kan worden vastgesteld op welke tijdstippen insuline moet worden toegediend om het gebruik ervan te optimaliseren. Continue glucosemonitoring is het enige praktische hulpmiddel dat voor dit doel kan worden gebruikt.

In recente rapporten komt chronische nierziekte naar voren als de derde chronisch-degeneratieve ziekte met de grootste financiële impact voor het IMSS, dat samen met diabetes mellitus en hypertensie het grootste deel van de totale zorguitgaven van chronische patiënten opslokt. Bovendien vormen patiënten met DM meer dan de helft van de patiënten die dialyseprogramma's volgen.

Met het beschreven panorama is het duidelijk dat metabolische controle en waterbalans bij patiënten met DM en Parkinson zowel een klinische als een economische uitdaging worden.

ONDERZOEKSVRAAG Is continue glucosemonitoring een effectief hulpmiddel om het effect van het type, de dosis, de toedieningsroute en het tijdstip van insuline op de metabolische controle bij patiënten met diabetes en op peritoneale dialyse te detecteren? DOELSTELLINGEN Algemene doelstelling Gebruik continue glucosemonitoring om te detecteren of het type, de dosis, de toedieningsroute en het tijdstip van insulinetoediening verband houden met de patronen die worden geboden door continue glucosemonitoring (omvang en duur van perioden van hyper- en/of hypoglykemie) in 24 periodes van weefselglucose.

Specifieke doelstellingen Het identificeren van de patronen van het voorschrijven van insuline bij patiënten met diabetes met de ziekte van Parkinson (type, dosis, toedieningsschema, toedieningsweg).

Vergelijk het dagelijkse profiel van de glucoseconcentratie, gemeten door continue monitoring, met de nuchtere glucoseconcentratie en met het percentage geglycosyleerde hemoglobine.

Ontdek welk insulinetoedieningsschema geassocieerd is met kortere tijden en omvang van hypo- en hyperglykemie.

Meet de peritoneale absorptie van glucose en de parallelliteit ervan met glucose gemeten door continue monitoring.

MATERIAAL EN METHODEN Opzet: Cross-sectioneel onderzoek zonder interventie. Populatie: Volwassen patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) met terminale chronische nierziekte die worden behandeld met peritoneale dialyse.

Inclusiecriteria: Deelnemers ouder dan 40 jaar, van welk geslacht dan ook, bij wie de diagnose diabetische nefropathie is gesteld en die uitsluitend insulineafhankelijk zijn voor metabolische controle, met ten minste drie maanden behandeling met de ziekte van Parkinson.

Niet-inclusiecriteria: Patiënten met positieve serologie voor HIV en hepatitis B en C, acute complicaties en ziekenhuisopname vanwege cardiovasculaire, metabole of infectieziekten in de maand voorafgaand aan opname in het onderzoek, kanker, zwangerschap of allergie.

Resultaten Primair: Gemiddelde glucoseconcentratie gedetecteerd in perioden van 24 uur. Omvang en duur van periodes van hik (<70 mg/dl) en hyperglykemie (>180 mg/dl) geregistreerd in perioden van 24 uur.

Secundair: Noodzakelijke aanpassingen van de insulinedosis tijdens de surveillanceperiode.

Procedure Patiënten die voldoen aan de toelatingscriteria (in het PD-consultdossier) worden door een lid van de onderzoeksgroep uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. Zij worden geïnformeerd over het doel van het onderzoek en de daarbij behorende procedures.

Van patiënten die akkoord gaan met deelname en de geïnformeerde toestemmingsbrief hebben ondertekend, zal het eerste interview demografische gegevens verzamelen (geslacht, leeftijd, burgerlijke staat, opleiding, economische activiteit, inkomen) klinisch (oorspronkelijke ziekte, tijdstip van evolutie, eerdere ziekenhuisopnames, comorbiditeit) en laboratorium (bloedbiometrie, fundamentele biochemie van ontstekingen, mineraalmetabolisme, voeding en cardiovasculair) in hun dossier. De informatie zal worden verzameld door verplegend personeel dat is opgeleid in de ontwikkeling van klinische onderzoeksprojecten (monitors). De te verzamelen gegevens zijn vastgelegd als criteria voor de geschiktheid van de dialyse en worden gespecificeerd in de bijgevoegde formaten.

Ze zullen worden aangehaald voor het verzamelen van bloedmonsters die zullen dienen voor de biochemische analyse van onder meer: ​​glucose, ureum, creatinine, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden, geglycosyleerd hemoglobine en C-reactief eiwit.

Zij zullen worden getraind in het gebruik van de glucosemeter die in de niet-dominante arm wordt geplaatst. Nadat de monitor is gekalibreerd, wordt de patiënt zeven dagen gemonitord, waarna de sensor wordt verwijderd en een andere sensor wordt geplaatst voor in totaal veertien dagen follow-up.

De geregistreerde gegevens worden door de onderzoekers verzameld en bewaard in daarvoor bestemde bladen.

De training van patiënten is van theoretisch-praktisch face-to-face type, waarbij wordt geverifieerd dat zij de procedures voor het kalibreren en raadplegen van hun glucose op de juiste manier uitvoeren en dat zij de betekenis van de preventiesignalen begrijpen, zodat zij zekerheid hebben. bij het gebruik van de monitor.

Als glucoseconcentraties boven 250 mg/dL tijdig of gedurende perioden van meer dan 7 uur (30%) per dag worden geregistreerd, wordt de patiënt voor een gedetailleerd onderzoek doorgestuurd door zijn behandelend arts, die vooraf wordt gewaarschuwd voor de metabolische gevolgen. gebrek aan controle.

Laboratorium. Alle biochemische en laboratoriumtests zullen worden gebruikt voor routinematige surveillance van de patiënt met de ziekte van Parkinson en zullen worden uitgevoerd in het ziekenhuis van aansluiting met de gebruikelijke geautomatiseerde technieken.

Continue glucosemonitoring. GuardianTM 3-sensor. Guardian Connect Transmitter Kit en Guardian Connect System, bestaande uit Guardian Connect Transmitter, One PressMT Grafter en Guardian™™™TM Connect Smartphone App (App), Generieke printapparatuur. Deze sensor wordt verbonden met de Guardian™ Connect Transmitter voor continue communicatie met de GuardianTM Connect (app). Hiervoor is het noodzakelijk om over een smartphone te beschikken. Indien dit telefoonapparaat niet aanwezig is, wordt er een aan de patiënt gegeven zodat deze de follow-up goed kan uitvoeren.

Na een bewezen goede werking, door de kalibratie ondersteund door het gebruik van een Glucometer en reactieve strips voor capillaire glycemie, worden de gegevens elke vijf minuten, 24 uur per dag, gedurende 7 opeenvolgende dagen verzonden (de tijd dat de enzymatische reactie aanhoudt en dat een adequate meting mogelijk maakt) wordt de patiënt aan het einde van deze dagen opgeroepen om een ​​tweede sensor te plaatsen en de 14 dagen follow-up af te ronden.

De door het GuardianTM Connect-systeem verstrekte informatie kan worden gedownload in Excel-formaat en kan ook door de arts worden geanalyseerd vanaf de CareLinkTM-website. Trends, patronen in de glucoseconcentratie en belangrijkste waarschuwingen buiten het vastgestelde bereik zullen worden geanalyseerd.

Op dag 7 wordt de patiënt opgeroepen om de sensor te verwijderen en wordt het totale 24-uurs PD-drainagevolume verzameld voor een meting van glucose, ureum en creatinine. Op dezelfde manier zal de peritoneale glucose-absorptie en D/P-creatinine worden berekend. en Kt/V. Dieetinformatie wordt verkregen om de calorie-inname en maaltijdtijd te berekenen, en de subcutane toediening van insuline wordt geregistreerd in dezelfde GuardianTM Connect (app).

Statistisch plan De databases zullen maandelijks worden gecontroleerd door middel van willekeurige steekproeven in blokken van 5% van hun inhoud.

Halfjaarlijkse rapportages zullen worden geïntegreerd met de monitoring van de behaalde resultaten en de uitkomsten tot aan de datum van de rapportages. De rapporten zullen de beschrijvende basisinformatie (centrale tendens en spreiding) bevatten, afhankelijk van de kenmerken van de variabelen.

Patiënten worden geclassificeerd op basis van het tijdstip van glucosemetingen binnen het vooraf vastgestelde bereik (70-180 mg/dl) (24). Het doel is dat ze zich 70% van de tijd binnen dat bereik bevinden en worden 'voldoende' genoemd. en degenen die het doel niet bereiken, zullen "Niet Adequaat" worden genoemd.

De resultaten zullen worden gerapporteerd met metingen van de centrale tendens en spreiding die passen bij de kenmerken van de variabelen.

Om het verschil tussen de adequate en niet-adequate groepen te detecteren, zal afhankelijk van het type variabelen de Chi-kwadraatstatistiek of de Student's T- of Mann-Whitney U-test worden gebruikt.

Voor de associatieanalyse die de detectie mogelijk maakt van de variabelen met de grootste invloed op de glykemische controle binnen de aanbevolen bereiken met continue glucosemonitoring, zal logistische regressieanalyse worden gebruikt. In de eerste fase zal een analyse worden uitgevoerd per onafhankelijke variabele, en in de tweede fase zal een multivariate analyse worden uitgevoerd, waarbij rekening wordt gehouden met het type insuline, de toedieningsweg, de dosis en de schema's. In deze fase worden ook de verstorende variabelen meegenomen, zoals; zwaarlijvigheid, therapietrouw, en dieet en lichamelijke activiteit voorgeschreven door de behandelend arts.

Per protocol zullen de onafhankelijke variabelen die in aanmerking worden genomen de dagelijkse glucose-absorptie, de insulinedosis, de toedieningstijd met betrekking tot de voedselinname en de gebruikte PD-oplossingen zijn, evenals de toedieningsweg. Alle analyses zullen worden uitgevoerd met het statistische programma SPSS v24. Het significantieniveau zal p<0,05 zijn.

Steekproefgrootte

Bij het berekenen van de steekproefomvang zijn de volgende aannames gebruikt:

Toe te passen statistische test: logistieke regressie. Afhankelijke variabele: tijdstip waarop de weefselglucoseconcentratie binnen het bereik ligt (gedichotomiseerd als "Adequaat" of "Niet Adequaat") Dominante covariaat: Insulinetoedieningsroute (gedichotomiseerd als ("Subcutaan" of "Intraperitoneaal"). Het wordt beschouwd als de belangrijkste covariabele omdat het geassocieerd is met betere controle in onderzoeken waarin punctuele glucoseconcentratie werd gebruikt als indicator voor metabolische controle. met een draagbare glucometer en/of geglycosyleerde hemoglobine.

α: 0,05 β: 0,9 OF: risico op tijd buiten bereik >85%: (intraperitoneaal/subcutaan) 0,46/0,30. N: 110 Ethische aspecten

Het onderzoek zal worden beheerst door de ethische principes en richtlijnen die zijn vastgelegd in de officiële Mexicaanse norm NOM-028-SSA2-1999 en de algemene gezondheidswet op onderzoek bij mensen overeenkomstig de artikelen 96 en 100 van titel V en de technische norm nummer 313. Deze wetten verlenen de mate van bescherming van de persoon met betrekking tot respect voor zijn rechten, waardigheid, welzijn en anonimiteit. De te volgen richtlijnen zijn de volgende:

Er wordt een geïnformeerde toestemmingsbrief bijgevoegd, die aan de patiënt wordt overhandigd door geassocieerde onderzoekers die naar behoren zijn geaccrediteerd bij de autoriteiten van de deelnemende medische eenheden.

In overeenstemming met de Regelingen van de Algemene Gezondheidswet op Gezondheidsonderzoek 1984, artikel 21, waar wordt vermeld: Om geïnformeerde toestemming als bestaand te kunnen beschouwen, moet de proefpersoon of, indien van toepassing, zijn wettelijke vertegenwoordiger een duidelijke en volledige uitleg krijgen , op zo'n manier dat u het in ieder geval op de volgende aspecten kunt begrijpen.

Dit onderzoek wordt als minimaal risico beschouwd omdat het gemeenschappelijke procedures bij lichamelijk onderzoek voor routinematige diagnoses of behandelingen omvat, gekoppeld aan het gebruik van een bewezen apparaat met bewijs uit de literatuur dat nieuwe parameters zal opleveren voor de metabolische controle van patiënten met diabetes. Het gebruik van dit apparaat brengt geen risico met zich mee, aangezien de plaatsing ervan intradermaal is. Het houdt geen risico in op veneuze bloedingen of directe toediening van insuline. De alarmen die het mogelijk genereert, worden door de patiënt gedetecteerd, die vooraf wordt geïnstrueerd over de betekenis ervan en wat hij moet doen. Volgens klinische ervaring bij de controle van patiënten met de ziekte van Parkinson liggen de waargenomen glucosevariaties binnen de grenzen die geen risico voor de patiënt inhouden, maar die het optimaliseren van de insulinetoediening mogelijk maken.

Als glucoseconcentraties van meer dan 250 mg/dl tijdig of gedurende perioden van meer dan 7 uur (30%) per dag worden geregistreerd, wordt de patiënt voor een gedetailleerd onderzoek doorgestuurd naar zijn behandelende arts, die vooraf wordt gewaarschuwd voor metabolische problemen. ongecontroleerd.

De risico-batenverhouding is positief omdat, bij een minimaal risico, de potentiële waarde van de informatie relevant is.

Opgemerkt moet worden dat geen van de deelnemende onderzoekers enig belangenconflict heeft bij het gebruik van het GuardianTM Connect-apparaat.

De monsters zullen worden behandeld door ervaren personeel en in elk centrum worden voorbereid, aangezien alleen geglycosyleerde hemoglobine en klinische laboratoria zullen worden genomen voorafgaand aan het maandelijkse consult van de patiënt.

Hiervoor wordt verklaard dat de Algemene Gezondheidswet Onderzoeksaangelegenheden en de regelgeving en handboeken over bioveiligheid bekend zijn en gelezen zijn, waarbij de volgende punten worden aangehaald.

Wat betreft het installeren van de Guardian Connect Sensor is er training voor het personeel dat deze zal installeren. Voor de installatie wordt er training gegeven door de "Latam Medtronic Academy" om de risico's te minimaliseren en het installatiemateriaal te controleren en beheren.

Er wordt geen enkel monster binnen het laboratorium verwerkt, aangezien de stukken ervan in elk centrum worden verwerkt om de overdracht van serum of bloedplasma te voorkomen. Het wordt ook ten zeerste aanbevolen om adequate persoonlijke beschermingsmiddelen te gebruiken bij het installeren van de sensor bij dialysepatiënten.

Middelen, financiering en haalbaarheid Het onderzoeksteam bestaat uit een nefroloog met ervaring in de patiëntenkliniek van een ziekenhuis, een onderzoeker op het gebied van nefrologie en twee verpleegkundigen. Daarnaast is er een elektronische registratie van informatie door getraind personeel om dit te doen.

De verwachte extra kosten vloeien voort uit de behoefte aan elektronische apparaten voor glycemische monitoring, waarvoor middelen zullen worden gevraagd voor de ontwikkeling hiervan.

De onderzoeksgroep heeft bewezen ervaring in diverse publicaties in de nefrologische context.