Monitorización continua de glucosa en pacientes con diabetes en diálisis peritoneal

JUSTIFICACIÓN La alta prevalencia de pacientes con ERC terminal tratados con DP y la frecuencia dominante de DM como causa de ERC hacen necesario disponer de guías documentadas para el control metabólico de los pacientes con DM que utilizan DP.

Las pautas deben considerar el uso de insulina en términos de dosis, que deben ser consistentes con el suministro de glucosa en los alimentos y la cantidad absorbida por el peritoneo. Consistente también con el horario de comidas y de infusión de soluciones de PD con mayor concentración de glucosa, así como con la vía de administración, ya que la vía peritoneal requiere hasta el doble de la dosis aplicada por vía subcutánea.

Para generar estas pautas, la monitorización del control metabólico con herramientas convencionales, como las concentraciones séricas de glucosa con glucómetro portátil o la hemoglobina glicosilada, resulta inoperante porque no permiten identificar los momentos del día en que se debe aplicar la insulina para optimizar su uso. La monitorización continua de la glucosa es la única herramienta práctica disponible que puede utilizarse para este fin.

En informes recientes, la ERC destaca como la 3ª enfermedad crónico-degenerativa de mayor impacto financiero para el IMSS, que junto con la diabetes mellitus y la hipertensión consumen la mayor parte del gasto total en atención de los pacientes crónicos. Además, los pacientes con DM representan más de la mitad de los pacientes en programas de diálisis.

Con el panorama descrito, es evidente que el control metabólico y el balance hídrico en pacientes con DM en EP se convierte en un desafío tanto clínico como económico.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Es la monitorización continua de la glucosa una herramienta eficaz para detectar el efecto del tipo, dosis, vía de administración y momento de la insulina sobre el control metabólico en pacientes con diabetes y en diálisis peritoneal? OBJETIVOS Objetivo general Utilizar el monitoreo continuo de glucosa para detectar si el tipo, la dosis, la vía de administración y el momento de aplicación de la insulina están asociados con los patrones proporcionados por el monitoreo continuo de glucosa (magnitud y duración de los períodos de hiper y/o hipoglucemia) en 24 Períodos de una hora de glucosa tisular.

Objetivos específicos Identificar los patrones de prescripción de insulina en pacientes con diabetes en DP (tipo, dosis, pauta de aplicación, vía de administración).

Comparar el perfil diario de concentración de glucosa medido mediante monitorización continua con la concentración de glucosa en ayunas y con el porcentaje de hemoglobina glicosilada.

Detectar qué esquema de administración de insulina se asocia con menores tiempos y magnitud de hipo e hiperglucemia.

Mida la absorción peritoneal de glucosa y su paralelismo con la glucosa medida mediante monitorización continua.

MATERIAL Y MÉTODOS Diseño: Estudio transversal sin intervención. Población: Pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con ERC terminal en tratamiento con diálisis peritoneal.

Criterios de inclusión: Participantes mayores de 40 años, de cualquier sexo, diagnosticados de Nefropatía Diabética, y que sean exclusivamente insulinodependientes para el control metabólico, con al menos tres meses de tratamiento para la EP.

Criterios de no inclusión: Pacientes con serología positiva para VIH y hepatitis B y C, complicaciones agudas y hospitalización por enfermedad cardiovascular, metabólica o infecciosa en el mes previo a la inclusión en el estudio, cáncer, embarazo o alergia.

Resultados primarios: concentración promedio de glucosa detectada en períodos de 24 horas. Magnitud y duración de los períodos1s de hipo (<70 mg/dl) e hiperglucemia (>180 mg/dl) registrados en períodos de 24 horas.

Secundario: Ajustes necesarios en la dosis de insulina durante el período de vigilancia.

Procedimientos Los pacientes que cumplan con los criterios de admisión (en los registros de consulta de EP) serán invitados a participar en el estudio por un miembro del grupo de investigación. Se les informará del objetivo del estudio y de los procedimientos involucrados.

De los pacientes que acepten participar y hayan firmado la carta de consentimiento informado, en la primera entrevista se recogerán datos demográficos (sexo, edad, estado civil, educación, actividad económica, ingresos) clínicos (enfermedad original, tiempo de evolución, hospitalizaciones previas, comorbilidad) y de laboratorio (biometría sanguínea, bioquímica básica de la inflamación, metabolismo mineral, nutrición y cardiovascular) contenidos en su expediente. La información será recogida por personal de enfermería capacitado en el desarrollo de proyectos de Investigación Clínica (Monitores). Los datos a recoger son los establecidos como criterios de adecuación de diálisis y se especifican en los formatos adjuntos.

Serán citados para la recolección de muestras de sangre que servirán para el análisis bioquímico que incluye: glucosa, urea, creatinina, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, hemoglobina glicosilada y proteína C reactiva.

Se les capacitará en el manejo del monitor de glucosa que se colocará en el brazo no dominante. Una vez calibrado el monitor, el paciente será monitoreado durante siete días, luego de los cuales se retirará el sensor y se colocará otro sensor para tener un total de catorce días de seguimiento.

Los datos registrados serán recogidos por los investigadores y conservados en hojas diseñadas para tal fin.

La capacitación de los pacientes es de tipo teórico-práctica presencial en la cual, se verificará que realizan adecuadamente los procedimientos de calibración y consulta de su glucosa y que comprenden el significado de las señales de prevención para que tengan seguridad. en el uso del monitor.

Si se registran concentraciones de glucosa superiores a 250 mg/dL de manera puntual o periodos superiores a 7 horas (30%) diarias, el paciente será remitido a revisión detallada por su médico tratante, quien será advertido previamente sobre el metabolismo. falta de control.

Laboratorio. Todas las pruebas bioquímicas y de laboratorio se utilizarán para la vigilancia de rutina del paciente en DP y se realizarán en el Hospital de afiliación con técnicas automatizadas habituales.

Monitoreo continuo de glucosa. Sensor Guardian™ 3. Kit de transmisor Guardian Connect y sistema Guardian Connect, que consta del transmisor Guardian Connect, One PressMT Grafter y la aplicación para teléfono inteligente Guardian™™™TM Connect (aplicación), equipo de impresión genérico. Dicho sensor se conectará al transmisor Guardian™ Connect para una comunicación continua con el GuardianTM Connect (aplicación). Para ello es necesario disponer de un Smartphone, en caso de no disponer de dicho dispositivo telefónico se le entregará uno al paciente para que pueda realizar el seguimiento adecuadamente.

Luego de un correcto funcionamiento comprobado, mediante la calibración sustentada en el uso de un Glucómetro y tiras reactivas para glucemia capilar, los datos serán transmitidos cada cinco minutos, las 24 horas del día, durante 7 días consecutivos (tiempo que dura la reacción enzimática y que permite una medición adecuada) el paciente será citado al final de estos días para colocar un segundo sensor y completar los 14 días de seguimiento.

La información proporcionada por el sistema GuardianTM Connect se puede descargar en formato Excel y el médico también puede analizarla desde el sitio web de CareLinkTM. Se analizarán tendencias, patrones en la concentración de glucosa y principales alertas fuera del rango establecido.

El día 7, se llamará al paciente para que retire el sensor y se recuperará el volumen total de drenaje de DP de 24 horas para una medición de glucosa, urea y creatinina. Asimismo, se calculará la absorción peritoneal de glucosa, D/P creatinina. y Kt/V. Se obtendrá información de la dieta para calcular la ingesta de calorías y el tiempo de comida, junto con la aplicación subcutánea de insulina se registrará dentro de la misma GuardianTM Connect (aplicación).

Plan estadístico Las bases de datos serán auditadas en periodos mensuales mediante muestreo aleatorio en bloques del 5% de su contenido.

Los informes semestrales se integrarán con el seguimiento de los récords alcanzados y los resultados hasta la fecha de los informes. Los informes contendrán la información descriptiva básica (tendencia central y dispersión) según las características de las variables.

Los pacientes serán clasificados según el tiempo de las mediciones de glucosa dentro de los rangos preestablecidos (70-180 mg/dL) (24), el objetivo es que el 70% del tiempo estén en ese rango y se denominará “Adecuado”. y aquellos que no alcancen la meta se denominarán “No Adecuados”.

Los resultados se reportarán con medidas de tendencia central y dispersión adecuadas a las características de las variables.

Para detectar la diferencia entre los grupos adecuados y no adecuados se utilizará el estadístico Chi-cuadrado o la prueba T de Student o U de Mann-Whitney según el tipo de variables.

Para el análisis de asociación que permita detectar las variables con mayor influencia en el control glucémico en los rangos recomendados con monitorización continua de glucosa, se utilizará el análisis de regresión logística. En una primera etapa se realizará un análisis por variable independiente, y en una segunda etapa se realizará un análisis multivariado, donde se considerará el tipo de insulina, la vía de administración, la dosis y los esquemas. En esta etapa también se incluirán las variables de confusión como; obesidad, adherencia al tratamiento y dieta y actividad física prescritas por el médico tratante.

Por protocolo, las variables independientes consideradas serán la absorción diaria de glucosa, la dosis de insulina, el tiempo de aplicación respecto a la ingesta de alimentos y las soluciones de PD utilizadas, así como la vía de administración. Todos los análisis se realizarán con el programa estadístico SPSS v24. El nivel de significancia será p<0,05.

Tamaño de la muestra

Se utilizaron los siguientes supuestos para calcular el tamaño de la muestra:

Prueba estadística a aplicar: Regresión logística. Variable dependiente: Tiempo de concentración de glucosa en el tejido en el rango (dicotomizada como "Adecuada" o "No adecuada") Covariable dominante: Vía de administración de insulina (dicotomizada como ("Subcutánea" o "Intraperitoneal"). Se considera la covariable más importante porque es la que se asocia con un mejor control en estudios donde se utilizó la concentración puntual de glucosa como indicador de control metabólico. con glucómetro portátil y/o hemoglobina glicosilada.

α: 0,05 β: 0,9 O: Riesgo de tiempo fuera de rango >85%: (Intraperitoneal/Subcutáneo) 0,46/0,30. N: 110 Aspectos éticos

La investigación se regirá por los principios y lineamientos éticos estipulados en la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-1999 y la Ley General de Salud en materia de investigaciones en seres humanos de acuerdo con los artículos 96 y 100 del Título V y la Norma Técnica número 313. Estas leyes confieren el grado de protección de la persona en relación con el respeto a sus derechos, la dignidad, el bienestar y el anonimato. Las pautas a seguir serán las siguientes:

Se incluye carta de consentimiento informado, la cual será presentada al paciente por investigadores asociados que se encuentren debidamente acreditados ante las autoridades de las Unidades Médicas participantes.

De conformidad con el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigaciones en Salud de 1984, en su artículo 21, donde se señala: Para que se considere existente el consentimiento informado, el sujeto de la investigación o, en su caso, su representante legal deberá recibir una explicación clara y completa. , de tal forma que puedas comprenderlo, al menos, en los siguientes aspectos.

Esta investigación se considera de mínimo riesgo ya que involucra procedimientos comunes en exámenes físicos para diagnósticos o tratamientos de rutina, aunado al uso de un dispositivo probado y con evidencia en la literatura que brindará nuevos parámetros para el control metabólico de los pacientes con diabetes. El uso de este dispositivo no implica riesgo ya que su colocación es intradérmica, no implica riesgo de sangrado venoso ni de aplicación directa de insulina. Las alarmas que potencialmente genere serán detectadas por el paciente, quien previamente será instruido en su significado y qué debe hacer. Según la experiencia clínica en el control de pacientes con EP, las variaciones de glucosa observadas se encuentran dentro de rangos que no implican riesgo para el paciente pero que permiten optimizar la aplicación de insulina.

Si se registran concentraciones de glucosa superiores a 250 mg/dL de manera puntual o por períodos superiores a 7 horas (30%) al día, el paciente será remitido a una revisión detallada por su médico tratante, quien será previamente advertido sobre problemas metabólicos. sin control.

El balance riesgo/beneficio es positivo ya que, con un riesgo mínimo, el valor potencial de la información es relevante.

Cabe señalar que ninguno de los investigadores participantes tiene ningún conflicto de intereses con el uso del dispositivo GuardianTM Connect.

Las muestras serán manipuladas por personal experimentado y preparadas en cada centro ya que únicamente se tomarán hemoglobina glicosilada y laboratorios clínicos previo a la consulta mensual del paciente.

Para ello, se declara que se conoce y ha leído la Ley General de Salud en Materia de Investigación y los reglamentos y manuales de bioseguridad, por lo que se citan los siguientes puntos.

Respecto a la instalación del sensor Guardian Connect, existe capacitación para el personal que lo instalará. Para la instalación se cuenta con capacitación brindada por la “Academia Latam Medtronic” para minimizar riesgos, y controlar y gestionar su material de instalación.

No se procesará ninguna muestra dentro del laboratorio ya que las piezas de la misma serán procesadas en cada centro para evitar el traslado de suero o plasma sanguíneo. También se recomienda encarecidamente utilizar equipo de protección personal adecuado al instalar el sensor en pacientes en diálisis.

Recursos, financiamiento y viabilidad El equipo de investigación está conformado por un nefrólogo con experiencia en la clínica de pacientes del hospital, un investigador del área de nefrología y dos enfermeras, además, se cuenta con una captura electrónica de información por parte de personal capacitado para ello.

Los excedentes de costos esperados derivan de la necesidad de contar con dispositivos electrónicos para el monitoreo de la glucemia, para lo cual se solicitarán recursos para el desarrollo de este.

El grupo de investigación tiene experiencia contrastada en diversas publicaciones en el contexto de la nefrología.