Byrde, tilhørighet og respons på smerte hos veteraner

Selvmord er et betydelig problem blant veteraner fra det amerikanske militæret. Katz (2007) rapporterte at det var 144 selvmord blant veteraner som tjenestegjorde i Operation Enduring Freedom (OEF) og/eller Operation Iraqi Freedom (OIF) fra 2002-2005. Det er ikke noe landsomfattende overvåkingssystem som sporer veteran-selvmord. Imidlertid, National Violent Death Reporting System (NVDRS) opprettet i 2003 av Centers for Disease Control and Prevention (CDC) med det formål å samle inn grundig informasjon om selvmord og andre voldelige dødsfall gjør det mulig for forskere å rimelig ekstrapolere nasjonale selvmordstall for veteraner. En CDC-rapport (2006) basert på NVDRS-data anslo at omtrent 6500 veteraner fra alle kriger dør av selvmord hvert år, og utgjør omtrent 20 % av selvmordene per år på landsbasis. Mens mye er kjent om risikofaktorer for selvmord (f.eks. Beck, Steer, Kovacs, & Garrison, 1985; Jobes & Mann, 1999), har slik informasjon liten klinisk nytteverdi for å forutsi hvorvidt en person er sannsynlig å dø av selvmord i på kort sikt. Et av få forsøk på å løse dette problemet er den mellommenneskelige-psykologiske teorien om selvmord (Joiner, 2005). Den mellommenneskelige psykologiske teorien foreslår at mennesker dør av selvmord av tre grunner: (1) de oppfatter seg selv som en byrde for andre; (2) de opplever en dyp følelse av å være frakoblet andre, det Joiner (2005) kaller ''forpurret tilhørighet'' (s. 118); og (3) de har blitt vant til frykten og den fysiske smerten som ligger i en selvmordshandling ved gjentatte ganger å tåle smertefulle og provoserende situasjoner, enten det er gjennom slike opplevelser som gjentatte selvmordsforsøk, andre fysisk smertefulle opplevelser eller hyppig eksponering for fare. Det er viktig at alle tre faktorene må være tilstede for at et selvmord skal skje, ifølge den mellommenneskelige-psykologiske teorien; til sammen er disse tre karakteristikkene ''proksimale, kausale, interaktive risikofaktorer'' (Van Orden, Witte, Gordon et al., 2008a, s. 72). Komponenter av teorien har blitt testet hos voksne (Joiner, Pettit, Walker, Voelz, Cruz, & Rudd, 2002; Joiner & Rudd, 2000), studenter og ungdom (Joiner, Rudd, Rouleau, & Wagner, 2000). Forskning har imidlertid bare begynt å utforske om teorien gjelder for veteraner (Cornette, Deboard, Clark, Holloway, Brenner, Gutierrez, et al., 2007; Cornette, deRoon-Cassini, Joiner, & Proescher, 2006). Brenner et al. (2008) gjennomførte en kvalitativ studie av OEF/OIF-veteraner som fant relevans av teorien for deres erfaringer. Spesielt dukket temaer opp rundt kamp som en kontekst for eksponering for smertefulle stimuli, oppfatninger av tyngende og mislykket tilhørighet. Denne teorien viser lovende for utforming av forebyggings- og kliniske intervensjonsstrategier for veteraner, men det er behov for mer data å basere slikt arbeid på. For å gjøre det lettere å teste den mellommenneskelige-psykologiske teorien om selvmord, har Joiner og kolleger utviklet flere instrumenter (Bender, Gordon, & Joiner, 2007; Bryan, Morrow, Anestis, & Joiner, 2010; Van Orden, Witte, Gordon et al., 2008a. ). Interpersonal Needs Questionnaire (INQ) tar utgangspunkt i konstruksjonene av hindret tilhørighet og opplevd tyngende. Acquired Capability for Suicide Scale (ACSS; Van Orden et al., 2008) måler fryktløshet rundt selvmord. Den nåværende studien vil fokusere på 12-elementversjonen av INQ (INQ-12; Van Orden, Witte, Gordon, Bender, & Joiner, 2008a) nylig validert av Freedenthal, Lamis, Osman, Kahlo og Gutierrez (2011). Dette tiltaket inneholder syv punkter som vurderer opplevd belastning og fem punkter som vurderer tilhørighet. Et eksempel på et tyngende element i INQ-12 er: ''I disse dager tror jeg at jeg har sviktet menneskene i livet mitt''. Et eksempel på en tilhørighetsartikkel er: ''I disse dager bryr andre mennesker seg om meg''. ACSS er et mål med 20 elementer vurdert på en skala fra 1 (ikke i det hele tatt som meg) til 5 (svært likt meg). Eksempler inkluderer "Jeg er ikke redd for å dø i det hele tatt" og "Jeg tåler mye mer smerte enn folk flest". Van Orden et al. rapportere akseptabel konvergent og diskriminerende gyldighet. Forfatterne rapporterte også en sterk negativ korrelasjon med underskalaen frykt for selvmord på Reasons for Living Inventory (RFL; Linehan, Nielsen, & Chiles, 1983) og en positiv korrelasjon med elementet mot til å ta livet av seg på Beck Scale for Suicide Ideation (BSS; Beck & Steer, 1991). Bender, Gordon, Bresin og Joiner (2011) rapporterte også om akseptabel intern konsistens. Imidlertid har formelle psykometriske studier av ACSS ennå ikke blitt utført. Joiner (2005) beskriver tyngendehet, mislykket tilhørighet og ervervet evne som separate konstruksjoner, med INQ-12 og ACSS designet for å vurdere hver uavhengig. Men for å forklare om en gitt person er sannsynlig å dø av selvmord, Joiner et al. (2009) forklarer at de to første konstruksjonene til sammen skaper ønsket om død og at den tredje er nødvendig for at en person skal engasjere seg i potensielt dødelig selvskadeadferd. Derfor foreslås et komplekst samspill mellom de tre. Støtte for denne interaksjonen ble funnet av Joiner et al. i to uavhengige prøver, ett fellesskapsutvalg av unge voksne og et andre som bygger på arkivdata fra militært personell i aktiv tjeneste som behandles for en nylig betydelig selvmordsrelatert hendelse (f.eks. alvorlige tanker eller forsøk). En stor begrensning ved denne studien var at målene på konstruksjonene var forskjellige, noe som gjorde det noe vanskelig å fastslå hva som ble vurdert i de to prøvene. I tillegg, i deres psykometriske undersøkelse av INQ-12 fant Freedenthal og kolleger (2011) bevis på en overordnet faktor som forener de to underskalaene tyngende og mislykket tilhørighet. Vurdering for selvmordsrisiko er et sentralt element i den kliniske behandlingen av høyrisikoindivider (Gutierrez et al., 2009), men er bare det første trinnet. For å velge passende intervensjoner må klinikere vite hva som driver et individs suicidalitet (Jobes, 2006) og også hvilke faktorer som hindrer personen i å handle på sine tanker og trang. Denne informasjonen hjelper klinikeren og klienten bedre til å utvikle strategier rettet mot å skape (eller gjenoppdage) det som gjør livet verdt å leve; med fokus på planer, mål og håp for fremtiden (Jobes, Comtois, Brenner, & Gutierrez, 2011). Historisk sett har RFL (Linehan et al., 1983) vært et av de primære målene for beskyttelsesfaktorer mot selvmord, og har faktisk vist stor nytteverdi. Et potensielt relatert studieområde er rollen til ens verdier. Den bevisst valgte måten et individ lever livet sitt på, drivkraften bak handlingene hennes og de ønskede resultatene av hennes atferd definerer hva et individ verdsetter (Luoma, Hayes, & Walser, 2007). Å hjelpe klienter med å leve et liv i samsvar med verdiene deres gir formål og mening, gir retning til valgene deres og lar dem sette rimelige, fleksible mål som sannsynligvis vil motivere meningsfull handling (Luoma et al.). Å oppnå disse tingene bør i stor grad gjøre det lettere å redusere et individs risiko for selvmord, siden det svarer på det grunnleggende eksistensielle spørsmålet "hvorfor er livet verdt å leve?" Ciarrochi og Bailey (2008) opprettet Survey of Life Principles for å vurdere verdier, og gi foreløpig støtte for bruken i manualen deres.