Zátěž, sounáležitost a reakce na bolest u veteránů

Sebevražda je významným problémem mezi veterány americké armády. Katz (2007) uvedl, že mezi veterány, kteří sloužili v operaci Trvalá svoboda (OEF) a/nebo operaci Irácká svoboda (OIF) v letech 2002-2005, došlo ke 144 sebevraždám. Neexistuje žádný celostátní sledovací systém, který by sledoval sebevraždy veteránů. Národní systém hlášení násilných úmrtí (NVDRS) vytvořený v roce 2003 Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) za účelem shromažďování důkladných informací o sebevraždách a jiných násilných úmrtích umožňuje výzkumníkům přiměřeně extrapolovat národní míru sebevražd pro veterány. Zpráva CDC (2006) založená na údajích NVDRS odhaduje, že každý rok zemře sebevraždou přibližně 6 500 veteránů ze všech válek, což představuje přibližně 20 % sebevražd za rok na celostátní úrovni. Zatímco o rizikových faktorech sebevraždy je známo mnoho (např. Beck, Steer, Kovacs, & Garrison, 1985; Jobes & Mann, 1999), tyto informace mají jen malou klinickou užitečnost pro předpovídání toho, zda jedinec pravděpodobně zemře sebevraždou v blízký termín. Jedním z mála pokusů o řešení tohoto problému je interpersonálně-psychologická teorie sebevraždy (Joiner, 2005). Interpersonální psychologická teorie navrhuje, aby lidé umírají sebevraždou ze tří důvodů: (1) vnímají sami sebe jako zátěž pro ostatní; (2) zažívají hluboký pocit odloučení od ostatních, což Joiner (2005) nazývá „zmařenou sounáležitostí“ (str. 118); a (3) zvykli si na strach a fyzickou bolest vlastní sebevražednému činu opakovaným snášením bolestivých a provokativních situací, ať už prostřednictvím takových zkušeností, jako jsou opakované pokusy o sebevraždu, jiné fyzicky bolestivé zážitky nebo časté vystavování se nebezpečí. Důležité je, že podle interpersonálně-psychologické teorie musí být přítomny všechny tři faktory, aby k sebevraždě došlo; dohromady jsou tyto tři charakteristiky „proximální, kauzální, interaktivní rizikové faktory“ (Van Orden, Witte, Gordon et al., 2008a, s. 72). Složky teorie byly testovány u dospělých (Joiner, Pettit, Walker, Voelz, Cruz, & Rudd, 2002; Joiner & Rudd, 2000), vysokoškolských studentů a dospívajících (Joiner, Rudd, Rouleau, & Wagner, 2000). Výzkum však teprve začal zkoumat, zda se teorie vztahuje i na veterány (Cornette, Deboard, Clark, Holloway, Brenner, Gutierrez a kol., 2007; Cornette, deRoon-Cassini, Joiner & Proescher, 2006). Brenner a kol. (2008) provedli kvalitativní studii veteránů OEF/OIF, která zjistila relevanci teorie pro jejich zkušenosti. Zejména se objevila témata kolem boje jako kontextu pro vystavení bolestivým podnětům, vnímání zátěže a neúspěšné sounáležitosti. Tato teorie se ukazuje jako slibná pro navrhování strategií prevence a klinických intervencí pro veterány, ale je zapotřebí více údajů, na kterých by se taková práce mohla založit. Pro usnadnění testování interpersonálně-psychologické teorie sebevraždy Joiner a kolegové vyvinuli několik nástrojů (Bender, Gordon, & Joiner, 2007; Bryan, Morrow, Anestis, & Joiner, 2010; Van Orden, Witte, Gordon et al., 2008a ). Dotazník interpersonálních potřeb (INQ) využívá konstrukty zmařené sounáležitosti a vnímané zátěže. Škála Acquired Capability for Suicide Scale (ACSS; Van Orden et al., 2008) měří nebojácnost ohledně sebevražd. Současná studie se zaměří na 12položkovou verzi INQ (INQ-12; Van Orden, Witte, Gordon, Bender, & Joiner, 2008a), kterou nedávno potvrdili Freedenthal, Lamis, Osman, Kahlo a Gutierrez (2011). Toto opatření obsahuje sedm položek, které hodnotí vnímanou zátěž a pět položek, které hodnotí sounáležitost. Příkladem zatěžující položky v INQ-12 je: ''V těchto dnech si myslím, že jsem zklamal lidi ve svém životě''. Příkladem položky sounáležitosti je: ''V těchto dnech se o mě ostatní lidé starají''. ACSS je měřítko o 20 položkách hodnocené na stupnici od 1 (vůbec ne jako já) do 5 (velmi jako já). Mezi ukázkové položky patří: „Vůbec se nebojím zemřít“ a „Dokážu tolerovat mnohem více bolesti než většina lidí“. Van Orden a kol. vykazují přijatelnou konvergentní a diskriminační validitu. Autoři také uvedli silnou negativní korelaci se subškálou strach ze sebevraždy na Reasons for Living Inventory (RFL; Linehan, Nielsen, & Chiles, 1983) a pozitivní korelaci s položkou odvaha zabít se na Beckově škále pro sebevražedné myšlenky. (BSS; Beck & Steer, 1991). Bender, Gordon, Bresin a Joiner (2011) rovněž uvedli přijatelnou vnitřní konzistenci. Formální psychometrické studie ACSS však ještě nebyly provedeny. Joiner (2005) popisuje zátěž, neúspěšnou sounáležitost a získanou schopnost jako samostatné konstrukty, přičemž INQ-12 a ACSS jsou navrženy tak, aby každý posuzovaly nezávisle. Nicméně pro účely vysvětlení, zda daný jedinec pravděpodobně zemře sebevraždou, Joiner et al. (2009) vysvětlují, že první dva konstrukty společně vytvářejí touhu po smrti a že třetí je nezbytný k tomu, aby se člověk zapojil do potenciálně smrtelného sebepoškozujícího chování. Proto je navržena komplexní interakce mezi těmito třemi. Podporu pro tuto interakci našli Joiner et al. ve dvou nezávislých vzorcích, jeden komunitní vzorek mladých dospělých a druhý vycházející z archivních dat od vojenského personálu v aktivní službě, který se léčí kvůli nedávné významné události související se sebevraždou (např. vážný nápad nebo pokus). Hlavním omezením této studie bylo, že míry konstruktů se lišily, což poněkud ztěžovalo určení toho, co bylo v těchto dvou vzorcích hodnoceno. Freedenthal a kolegové (2011) navíc ve svém psychometrickém vyšetření INQ-12 našli důkazy o zastřešujícím faktoru spojujícím dvě subškály zátěže a neúspěšné sounáležitosti. Posouzení rizika sebevraždy je klíčovým prvkem klinického managementu vysoce rizikových jedinců (Gutierrez et al., 2009), ale je pouze prvním krokem. K adekvátnímu výběru vhodných intervencí musí kliničtí lékaři vědět, co je hnacím motorem suicidality jednotlivce (Jobes, 2006) a také jaké faktory brání osobě jednat podle svých myšlenek a nutkání. Tyto informace lépe pomáhají lékaři a klientovi vyvinout strategie zaměřené na vytváření (nebo znovuobjevování) toho, co stojí za to žít; zaměření na plány, cíle a naději do budoucna (Jobes, Comtois, Brenner, & Gutierrez, 2011). Historicky byla RFL (Linehan et al., 1983) jedním z primárních měřítek ochranných faktorů proti sebevraždě a skutečně prokázala velkou užitečnost. Potenciálně související oblastí studia je role vlastních hodnot. Vědomě zvolený způsob, jakým jedinec žije svůj život, hybná síla jejího jednání a požadované výsledky jejího chování definují to, co si jednotlivec cení (Luoma, Hayes, & Walser, 2007). Pomáhat klientům žít život v souladu s jejich hodnotami poskytuje účel a smysl, dává směr jejich volbám a umožňuje jim stanovit rozumné, flexibilní cíle, které pravděpodobně motivují ke smysluplnému jednání (Luoma et al.). Dosažení těchto věcí by mělo výrazně usnadnit snížení rizika sebevraždy jednotlivce, protože odpovídá na základní existenciální otázku "proč stojí život za to žít?" Ciarrochi a Bailey (2008) vytvořili Survey of Life Principles, aby zhodnotili hodnoty a poskytli předběžnou podporu pro jeho použití ve svém manuálu.