TWIN2WIN (dobbel stent (DS-EVT) versus primær trombektomi med én stent (SS-EVT))

Prospektiv, multisenter, randomisert, kontrollert, åpen og blindet studie av pasienter med akutt hjerneslag med akutt storkarokklusjon (LGO) identifisert av ASD, der to strategier vil bli sammenlignet: primær dobbel stent (DS-EVT) versus enkel stent (SS) -EVT) som et første forsøk på trombektomi.

Tildelingen vil bli stratifisert i henhold til den opprinnelige plasseringen av okklusjonen: terminal ICA, distal M1 og basilararterie.

Hovedmålet vil være å evaluere effektiviteten av den primære strategien DS-EVT definert som førstepassasje angiografisk fullstendig rekanalisering (TICI 2c-3) sammenlignet med SS-EVT.

Det primære sikkerhetsendepunktet vil vurdere sikkerheten til den primære DS-EVT-strategien sammenlignet med SS-EVT, definert som forekomsten av symptomatisk intracerebral blødning (sICH), sammen med alle andre alvorlige prosedyrerelaterte bivirkninger. (unntatt de som allerede er tatt med i sICH) innen 24 timer (-8/+12) etter prosedyren.

Et utpekt Data Safety Monitoring Board (DSMB) vil gjennomgå det primære sikkerhetsendepunktet etter hver 25. nye pasienter som er registrert i studien og bestemme fortsettelsen av studien basert på forekomsten av uønskede hendelser i hver studiearm for å vurdere tidlig fullføring av studien. En første foreløpig effektanalyse vil bli utført etter innrullering av 106 pasienter, og innrullering vil bli stoppet dersom det påvises en signifikant forskjell i first-pass rekanalisering mellom begge gruppene i henhold til forhåndsspesifiserte stopperegler.

Den primære analysen vil være en sammenligning mellom grupper av first-pass effektrate (TICI 2c-3). Den primære analysen for denne studien vil bli utført ved å bruke intensjon-å-behandle paradigmet.

Som sekundære kriterier vil følgende bli vurdert:

Sikkerhet

• Evaluering av ICH (intracerebral blødning); Enhver symptomatisk eller asymptomatisk intracerebral blødning etter 24 (-8/+12 timer) timer, evaluert ved MR/CT. ICH er definert som ethvert ekstravaskulært blod i hjernen eller i skallen, ICH anses som symptomatisk hvis det er assosiert med klinisk forverring, (NIHSS-score forverring på ≥4 poeng), eller fører til død og er identifisert som den dominerende årsaken til nevrologiske verdifall som bedømt av etterforskerne.
• Vurdering av nevrologisk forverring i ≥4 NIHSS-punkter etter 24 timer (-8/+12 timer), evaluert av en etterforsker som ikke er involvert i trombektomiprosedyren.
• Evaluering av embolisering i et territorium som tidligere ikke var involvert i det cerebrale angiogrammet.
• Dødelighet relatert til prosedyren ved 5 dager (+/- 12 timer) eller ved utskrivning.
• Evaluering av komplikasjoner av prosedyren: arteriell perforering, arteriell disseksjon og embolisering i et tidligere uinvolvert vaskulært territorium.
• Evaluering av infarktet i et tidligere upåvirket vaskulært territorium, vurdert ved 24-timers avbildning (MR/CT) etter prosedyren.

Effektivitet

• Tilfredsstillende reperfusjon, definert som oppnåelse av en modifisert trombolyse i ----.----Cerebral Infarkt - mTICI ≥2b i målkaret i 3 omganger og ved slutten av prosedyren.
• Prosedyretid, definert som tiden fra punkteringen til oppnåelse av mTICI ≥2b eller, hvis ikke oppnådd, til den endelige angiografien.
• Nevrologisk status ved 24 timer, ved dag 5 (+/- 12 timer) eller utskrivning, og ved 90 dager (+/- 14 dager), bestemt av NIHSS-score.
• mRS-score på dag 5 (+/- 12 timer) eller ved utskrivning og ved 90 dager

Utvalgsstørrelsen forventes å være 180 pasienter. Informert samtykke vil bli innhentet etter identifisering av mulige kandidater når referansenevroimaging er innhentet. Når lokaliseringen av okklusjonen er bekreftet, vil pasienten inkluderes i studien og randomiseres til å motta en av de to behandlingsstrategiene.

Pasienter vil bli inkludert hvis alle følgende kriterier er oppfylt:

Klinikk

• Alder ≥18 og ≤85 år.
• Informert samtykke innhentet fra pasienten eller en akseptabel surrogat for pasienten (dvs. pårørende eller juridisk representant).
• Et nytt invalidiserende fokalt nevrologisk underskudd som er forenlig med akutt cerebral iskemi.
• Baseline NIHSS oppnådd før prosedyren, ≥ 6 poeng.
• Preiktal mRS-score på 0 eller 2.
• Kan behandles så snart som mulig og minst innen 24 timer etter symptomdebut, definert som tiden pasienten sist ble sett godt (ved baseline).
• Pasienter som IV t-PA er indisert for og som er tilgjengelige for behandling, behandles med IV t-PA. For de pasientene som IV t-PA er indisert for og tilgjengelig for behandling, bør IV t-PA administreres som anbefalt i AHA/ASA-retningslinjene for tidlig behandling av pasienter med akutt iskemisk slag (AIS).

Nevroimaging

• Okklusjon (flow TICI 0 eller TICI 1), av den terminale indre halspulsåren, segmenter eller distale M1 av basilar eller midtre cerebral arterie, egnet for mekanisk embolektomi, bekreftet ved konvensjonell angiografi.
• Pasienten er indisert for nevrotrombektomibehandling av intervensjonisten.
• Deltakende NRIer må fullføre en undervisningsmodul på DS-EVT

Pasienten vil ikke bli inkludert hvis noen av følgende tilstander eksisterer Klinikk

• Funksjonshemming før hjerneslag på den modifiserte Rankin-skalaen (mRS >2).
• Innledende behandling med et annet trombektomiapparat.
• Kliniske symptomer som tyder på bilateralt hjerneslag eller hjerneslag i flere territorier.
• Kjent blødningsdiatese, koagulasjonsfaktormangel eller kjent oral antikoagulantbehandling med INR > 3,0.
• Baseline antall blodplater < 50 000.
• Alvorlig, avansert eller dødelig sykdom med forventet levealder på mindre enn seks måneder.
• Personer med identifiserbare intrakranielle svulster.
• Hjernevaskulitt.
• Bevis på aktiv systemisk infeksjon.
• Kjent gjeldende bruk av kokain på behandlingstidspunktet.
• Kvinne i fertil alder som er kjent for å være gravid, og/eller ammer, eller som har positiv graviditetstest ved innleggelse.
• Pasient som deltar i en studie som involverer et undersøkelseslegemiddel eller utstyr som kan påvirke denne studien.
• Pasienter som neppe vil være tilgjengelig for en 90-dagers oppfølging (f.eks. hjemløse, besøkende fra utlandet).

Nevrologisk avbildning

• Hypodensitet på CT eller diffusjonsbegrenset som resulterer i en ASPECTS-score på < 6 på CT eller < 5 på DMR (diffusjonsvektet MR).
• Bevis for blødning på CT eller MR (tilstedeværelse av mikroblødninger er tillatt).
• Angiografiske tegn på halspulsåredisseksjon, høygradig stenose som hindrer tilgang til blodproppen, eller vaskulitt.
• Betydelig masseeffekt med midtlinjeforskyvning.
• Pasienter med kjente eller mistenkte underliggende intrakranielle aterosklerotiske lesjoner som er ansvarlige for målokklusjonen.
• Pasienter med okklusjoner i flere vaskulære territorier (for eksempel bilateral fremre sirkulasjon eller fremre/bakre sirkulasjon).
• Bevis for intrakraniell svulst (unntatt små meningeom).
• Mistanke om aortadisseksjon, mistanke om septisk embolus eller mistanke om bakteriell endokarditt.

Estimert påmeldingsvarighet: 4-6 pasienter/måned/sted, 5 rekrutteringssteder: 160 pasienter bør meldes inn i løpet av 6-9 måneder.