TWIN2WIN (Stent duplo (DS-EVT) versus trombectomia primária com um stent (SS-EVT))

Ensaio prospectivo, multicêntrico, randomizado, controlado, aberto e cego de pacientes com AVC agudo com oclusão aguda de grandes vasos (OGL) identificados por ASD, no qual serão comparadas duas estratégias: duplo stent primário (DS-EVT) versus stent simples (SS -EVT) como tentativa inicial de trombectomia.

A atribuição será estratificada de acordo com a localização inicial da oclusão: terminal ICA, distal M1 e artéria basilar.

O objetivo primário será avaliar a eficácia da estratégia primária DS-EVT definida como recanalização completa angiográfica de primeira passagem (TICI 2c-3) em comparação com SS-EVT.

O endpoint primário de segurança avaliará a segurança da estratégia primária DS-EVT em comparação com SS-EVT, definida como a ocorrência de hemorragia intracerebral sintomática (sICH), juntamente com quaisquer outros eventos adversos graves relacionados ao procedimento. (excluindo os já contabilizados no sICH) até 24 horas (-8/+12) após o procedimento.

Um Conselho de Monitoramento de Segurança de Dados (DSMB) designado revisará o endpoint primário de segurança após cada 25 novos pacientes inscritos no estudo e determinará a continuação do estudo com base na ocorrência de eventos adversos em cada braço do estudo para avaliar a conclusão antecipada do estudo. Uma primeira análise de eficácia provisória será realizada após a inscrição de 106 pacientes e a inscrição será interrompida se uma diferença significativa na recanalização de primeira passagem entre os dois grupos for demonstrada de acordo com as regras de interrupção pré-especificadas.

A análise primária será uma comparação entre grupos da taxa de efeito de primeira passagem (TICI 2c-3). A análise primária para este estudo será conduzida usando o paradigma de intenção de tratar.

Como critérios secundários, serão avaliados:

Segurança

• Avaliação de HIC (Hemorragia Intracerebral); Qualquer hemorragia intracerebral sintomática ou assintomática em 24 (-8/+12h) horas, avaliada por RM/TC. A HIC é definida como qualquer sangue extravascular no cérebro ou no crânio, a HIC é considerada sintomática se estiver associada à deterioração clínica (piora da pontuação do NIHSS ≥4 pontos) ou levar à morte e for identificada como a causa predominante de doença neurológica deficiência conforme julgado pelos investigadores.
• Avaliação da deterioração neurológica em ≥4 pontos NIHSS em 24 horas (-8/+12h), avaliada por investigador não envolvido no procedimento de trombectomia.
• Avaliação da embolização em território previamente não envolvido no angiograma cerebral.
• Taxa de mortalidade relacionada ao procedimento em 5 dias (+/- 12h) ou na alta.
• Avaliação das complicações do procedimento: perfuração arterial, dissecção arterial e embolização em território vascular previamente não acometido.
• Avaliação do infarto em território vascular previamente não afetado, avaliado por imagem de 24 horas (RM/TC) após o procedimento.

Eficácia

• Reperfusão satisfatória, definida como a obtenção de uma Trombólise modificada em ----.----Cerebral Infarto - mTICI ≥2b no vaso alvo em 3 passadas e ao final do procedimento.
• Tempo do procedimento, definido como o tempo desde a punção até a obtenção de mTICI ≥2b ou, se não obtido, até a angiografia final.
• Estado neurológico em 24 horas, no dia 5 (+/- 12 horas) ou alta e em 90 dias (+/- 14 dias), determinado pelo escore NIHSS.
• Pontuação mRS no dia 5 (+/- 12 horas) ou na alta e aos 90 dias

O tamanho da amostra é estimado em 180 pacientes. O consentimento informado será obtido após a identificação dos possíveis candidatos, uma vez obtida a neuroimagem de referência. Uma vez confirmada a localização da oclusão, o paciente será incluído no estudo e randomizado para receber uma das duas estratégias de tratamento.

Os pacientes serão incluídos se todos os seguintes critérios forem atendidos:

Consultório

• Idade ≥18 e ≤85 anos.
• Consentimento informado obtido do paciente ou de um substituto aceitável para o paciente (isto é, parente próximo ou representante legal).
• Um novo déficit neurológico focal incapacitante compatível com isquemia cerebral aguda.
• NIHSS basal obtido antes do procedimento, ≥ 6 pontos.
• Escore mRS pré-ictal de 0 ou 2.
• Tratável o mais rápido possível e pelo menos dentro de 24 horas após o início dos sintomas, definido como a última vez em que o paciente esteve bem (na linha de base).
• Os pacientes para os quais o t-PA IV é indicado e que estão disponíveis para tratamento são tratados com t-PA IV. Para aqueles pacientes para os quais o t-PA IV é indicado e está disponível para tratamento, o t-PA IV deve ser administrado conforme recomendado nas Diretrizes da AHA/ASA para o Tratamento Precoce de Pacientes com AVC Isquêmico Agudo (AIS).

neuroimagem

• Oclusão (fluxo TICI 0 ou TICI 1), da artéria carótida interna terminal, segmentos ou M1 distal da artéria basilar ou cerebral média, passível de embolectomia mecânica, confirmada por angiografia convencional.
• O paciente é indicado para tratamento de neurotrombectomia pelo intervencionista.
• Os NRIs participantes terão que concluir um módulo de ensino no DS-EVT

O paciente não será incluído se houver alguma das seguintes condições Clínica

• Incapacidade funcional prévia ao AVC na escala modificada de Rankin (mRS >2).
• Tratamento inicial com um dispositivo de trombectomia diferente.
• Sintomas clínicos sugestivos de AVC bilateral ou AVC em múltiplos territórios.
• Diátese hemorrágica conhecida, deficiência do fator de coagulação ou terapia anticoagulante oral conhecida com INR > 3,0.
• Contagem de plaquetas basal < 50.000.
• Doença grave, avançada ou terminal com expectativa de vida inferior a seis meses.
• Indivíduos com tumores intracranianos identificáveis.
• Vasculite cerebral.
• Evidência de infecção sistêmica ativa.
• Uso atual conhecido de cocaína no momento do tratamento.
• Mulher em idade fértil que sabidamente esteja grávida e/ou amamentando, ou que tenha teste de gravidez positivo no momento da internação.
• Paciente participando de um estudo envolvendo um medicamento ou dispositivo experimental que pode afetar este estudo.
• Pacientes que provavelmente não estarão disponíveis para um acompanhamento de 90 dias (por exemplo, sem-teto, visitante do exterior).

imagiologia neurológica

• Hipodensidade na TC ou difusão restrita resultando em uma pontuação ASPECTS < 6 na TC ou < 5 na DMR (ressonância ponderada em difusão).
• Evidência de hemorragia na TC ou RM (a presença de micro-hemorragias é permitida).
• Evidência angiográfica de dissecção da artéria carótida, estenose de alto grau impedindo o acesso ao coágulo ou vasculite.
• Efeito de massa significativo com deslocamento da linha média.
• Pacientes com lesões ateroscleróticas intracranianas conhecidas ou suspeitas responsáveis ​​pela oclusão alvo.
• Pacientes com oclusões em múltiplos territórios vasculares (por exemplo, circulação anterior bilateral ou circulação anterior/posterior).
• Evidência de tumor intracraniano (exceto pequenos meningiomas).
• Suspeita de dissecção aórtica, suspeita de embolia séptica ou suspeita de endocardite bacteriana.

Duração estimada da inscrição: 4-6 pacientes/mês/local, 5 locais de recrutamento: 160 pacientes devem ser inscritos em 6-9 meses.