Forsinket væskebehandling ved hemoragisk sjokk på grunn av alvorlige skader. (PERMIT-LATAM)

Bakgrunn / Innledning

Traume forblir en ledende dødsårsak globalt, spesielt blant unge og økonomisk produktive befolkningsgrupper, og skaper en uforholdsmessig stor byrde når det gjelder tapte leveår, funksjonshemming og helseutgifter. Hemorrhagisk sjokk er den vanligste årsaken til forebygging av dødsfall etter traume, spesielt i løpet av de første timene etter skaden. Til tross for fremskritt i traumesystemer og intensivbehandling, fortsetter tidlig dødelighet på grunn av ukontrollert blødning å utgjøre en stor klinisk utfordring.

Tradisjonelle gjenopplivingsstrategier har lagt vekt på aggressiv tidlig væsketilførsel med mål om å gjenopprette normotensjon. Imidlertid tyder økende bevis på at denne tilnærmingen kan være fysiologisk skadelig i situasjoner med ukontrollert blødning. Rask volumutvidelse kan forstyrre dannelsen av blodpropper, fortynne koagulasjonsfaktorer, forverre acidose og bidra til utviklingen av traume-indusert koagulopati. Disse mekanismene er nært knyttet til den såkalte "dødelige triaden" ved traume: hypotermi, acidose og koagulopati, som betydelig øker dødelighetsrisikoen.

Som svar på disse bekymringene har konseptet med forsinket gjenopplivning, også referert til som permissiv hypotensjon, dukket opp som en skadekontrolstrategi. Denne tilnærmingen har som mål å begrense væsketilførsel inntil blødningskontroll er oppnådd, og opprettholde et lavere enn normalt blodtrykk som er tilstrekkelig for minimal organperfusjon, samtidig som man unngår forverring av blødningen. Eksperimentelle modeller og kliniske studier har antydet potensielle fordeler, inkludert redusert blodtap, lavere transfusjonsbehov og forbedret overlevelse i utvalgte pasientpopulasjoner.

Imidlertid har det nåværende bevisgrunnlaget viktige begrensninger. Mange studier er utført i ressurssterke omgivelser med velutviklede traumesystemer, rask kirurgisk tilgang og tilgjengelighet av blodprodukter. Videre begrenser heterogenitet i studiedesign, pasientpopulasjoner, skademønstre og gjenopplivningsprotokoller generaliserbarheten av funnene. Viktigere er det at pasienter med traumatisk hjerneskade, eldre individer og de med betydelige komorbiditeter kan reagere annerledes på hypotensive strategier, noe som reiser bekymringer angående sikkerhet og anvendelighet.

Disse usikkerhetene er spesielt relevante i lav- og mellominntektsland (LMIC), inkludert land i Latin-Amerika, hvor byrden av traume er uforholdsmessig høy og helsesystemene ofte står overfor ressursbegrensninger. I slike omgivelser kan forsinkelser i endelig blødningskontroll, begrenset tilgang til blodprodukter, variasjoner i før-hospital behandling og begrenset intensivkapasitet påvirke både gjennomførbarheten og effektiviteten av gjenopplivningsstrategier. Følgelig er det et kritisk behov for kontekstspesifikk evidens for å veilede klinisk beslutningstaking og optimalisere traumebehandlingsprotokoller i disse miljøene.

Mål

Å sammenligne kliniske utfall hos pasienter med hemorrhagisk sjokk på grunn av alvorlig traume i henhold til den innledende væskegjenopplivningsstrategien, spesielt forsinket (permissiv hypotensjon) versus umiddelbar (konvensjonell) gjenopplivning, i helsevesen med begrensede ressurser i Latin-Amerika.

Metode Studie Design

Denne studien er designet som en prospektiv, observasjonsbasert, analytisk kohortstudie utført i ett eller flere tertiære traumesentre i Latin-Amerika. Studien vil følge STROBE-retningslinjer for observasjonsforskning.

Studiepopulasjon

Kvalifiserte deltakere vil inkludere voksne pasienter (≥18 år) som presenterer med alvorlig traume og klinisk evidens for hemorrhagisk sjokk. Hemorrhagisk sjokk vil bli definert ved hjelp av en kombinasjon av kliniske og laboratoriekriterier, inkludert systolisk blodtrykk <90 mmHg, forhøyede laktatnivåer, baseunderskudd og/eller kliniske tegn på hypoperfusjon.

Inklusjonskriterier Voksne pasienter med større traume (Injury Severity Score ≥15) Evidens for aktiv blødning eller mistenkt hemorrhagisk sjokk Innleggelse innenfor et definert tidsvindu fra skaden Eksklusjonskriterier Alvorlig traumatisk hjerneskade som krever strenge blodtrykksmål Hjertestans før ankomst til sykehus Gravide pasienter Pasienter med fremtidsfullmakter som begrenser behandling Eksponeringsdefinisjon

Pasienter vil bli kategorisert basert på den innledende gjenopplivningsstrategien:

Forsinket gjenopplivningsgruppe: begrenset væsketilførsel før blødningskontroll, med mål om permissiv hypotensjon (f.eks. systolisk blodtrykk 80-90 mmHg eller tilstedeværelse av radialpuls) Umiddelbar gjenopplivningsgruppe: standard aggressiv væskegjenopplivning med mål om å gjenopprette normotensjon Datainnsamling

Data vil bli samlet prospektivt ved hjelp av standardiserte saksrapporteringsskjemaer og vil inkludere:

Demografiske egenskaper Mekanisme og alvorlighetsgrad av skade Før-hospital og akuttmottaksintervensjoner Hemodynamiske parametere og laboratorieverdier Volum av væsker og blodprodukter administrert Tid til blødningskontroll Utfall Primært utfall Dødelighet på sykehus Sekundære utfall 24-timers dødelighet Bruk av blodprodukter Utvikling av komplikasjoner (f.eks. akutt respirasjonssvikt-syndrom, multippel organdysfunksjonssyndrom, akutt nyreskade) Lengde på opphold på intensivavdeling og sykehus Behov for kirurgiske eller intervensjonsprosedyrer Statistisk analyse

Deskriptiv statistikk vil bli brukt til å oppsummere basiskarakteristikker. Sammenligninger mellom grupper vil bli utført ved hjelp av passende statistiske tester (Chi-kvadrat, t-test eller Mann-Whitney U-test). Multivariable logistiske regresjonsmodeller vil bli konstruert for å evaluere sammenhengen mellom gjenopplivningsstrategi og utfall, med justering for potensielle forvirrende faktorer som skadealvorlighet, alder, traumemekanisme og komorbiditeter.

Propensity score-metoder kan brukes for å redusere seleksjonsbias og forbedre sammenlignbarheten mellom grupper. Sensitivitetsanalyser vil bli utført for å vurdere robustheten til funnene.

Forventede resultater

Det er hypotetisert at forsinket gjenopplivning vil være assosiert med:

Redusert dødelighet på sykehus Lavere transfusjonsbehov Redusert forekomst av komplikasjoner relatert til væskeoverbelastning og koagulopati

Imidlertid vil potensielle risikoer, inkludert utilstrekkelig organperfusjon og uønskede utfall i spesifikke undergrupper, også bli kritisk evaluert.