Administração Atrasada de Fluidos no Choque Hemorrágico Devido a Lesões Graves. (PERMIT-LATAM)

Contexto / Introdução

O trauma continua a ser uma das principais causas de mortalidade em todo o mundo, especialmente entre populações jovens e economicamente produtivas, gerando uma carga desproporcionada em termos de anos de vida perdidos, incapacidade e gastos com saúde. O choque hemorrágico é a causa mais comum de morte evitável após trauma, particularmente nas primeiras horas após a lesão. Apesar dos avanços nos sistemas de trauma e nos cuidados intensivos, a mortalidade precoce devido a hemorragia não controlada continua a representar um grande desafio clínico.

As estratégias tradicionais de reanimação têm enfatizado a administração agressiva precoce de fluidos com o objetivo de restaurar a normotensão. No entanto, evidências crescentes sugerem que esta abordagem pode ser fisiologicamente prejudicial no contexto de hemorragia não controlada. A expansão rápida de volume pode desalojar coágulos em formação, diluir fatores de coagulação, exacerbar a acidose e contribuir para o desenvolvimento da coagulopatia induzida por trauma. Estes mecanismos estão intimamente associados à chamada "tríade letal" do trauma: hipotermia, acidose e coagulopatia, que aumenta significativamente o risco de mortalidade.

Em resposta a estas preocupações, o conceito de reanimação retardada, também referido como hipotensão permissiva, surgiu como uma estratégia de controlo de danos. Esta abordagem visa limitar a administração de fluidos até que o controlo da hemorragia seja alcançado, mantendo uma pressão arterial inferior ao normal suficiente para a perfusão mínima de órgãos, evitando simultaneamente a exacerbação da hemorragia. Modelos experimentais e estudos clínicos sugeriram benefícios potenciais, incluindo redução da perda de sangue, menores necessidades de transfusão e melhor sobrevivência em populações de doentes selecionadas.

No entanto, o corpo atual de evidências apresenta limitações importantes. Muitos estudos foram realizados em contextos de elevados recursos com sistemas de trauma bem desenvolvidos, acesso cirúrgico rápido e disponibilidade de produtos sanguíneos. Além disso, a heterogeneidade no desenho do estudo, nas populações de doentes, nos padrões de lesão e nos protocolos de reanimação limita a generalização dos resultados. É importante salientar que doentes com lesão cerebral traumática, idosos e aqueles com comorbilidades significativas podem responder de forma diferente a estratégias hipotensivas, levantando preocupações quanto à segurança e aplicabilidade.

Estas incertezas são particularmente relevantes em países de baixo e médio rendimento (PBMR), incluindo os da América Latina, onde a carga de trauma é desproporcionalmente elevada e os sistemas de saúde frequentemente enfrentam limitações de recursos. Nestes contextos, atrasos no controlo definitivo da hemorragia, acesso limitado a produtos sanguíneos, variabilidade nos cuidados pré-hospitalares e capacidade restrita de cuidados intensivos podem influenciar tanto a viabilidade como a eficácia das estratégias de reanimação. Consequentemente, existe uma necessidade crítica de evidências específicas do contexto para orientar a tomada de decisão clínica e otimizar os protocolos de cuidados de trauma nestes ambientes.

Objetivo

Comparar os resultados clínicos em doentes com choque hemorrágico devido a trauma grave de acordo com a estratégia inicial de reanimação com fluidos, especificamente reanimação retardada (hipotensão permissiva) versus reanimação imediata (convencional), em contextos de saúde com recursos limitados na América Latina.

Métodos Desenho do Estudo

Este estudo está concebido como um estudo de coorte prospectivo, observacional e analítico realizado em um ou mais centros de trauma de nível terciário na América Latina. O estudo seguirá as diretrizes STROBE para investigação observacional.

População do Estudo

Os participantes elegíveis incluirão doentes adultos (≥18 anos) que apresentem trauma grave e evidência clínica de choque hemorrágico. O choque hemorrágico será definido utilizando uma combinação de critérios clínicos e laboratoriais, incluindo pressão arterial sistólica <90 mmHg, níveis elevados de lactato, défice de base e/ou sinais clínicos de hipoperfusão.

Critérios de Inclusão Doentes adultos com trauma grave (Injury Severity Score ≥15) Evidência de hemorragia ativa ou suspeita de choque hemorrágico Admissão dentro de uma janela de tempo definida desde a lesão Critérios de Exclusão Lesão cerebral traumática grave que exija metas rigorosas de pressão arterial Paragem cardíaca antes da chegada ao hospital Doentes grávidas Doentes com diretivas antecipadas que limitem os cuidados Definição da Exposição

Os doentes serão categorizados com base na estratégia inicial de reanimação:

Grupo de reanimação retardada: administração restrita de fluidos antes do controlo da hemorragia, visando hipotensão permissiva (ex., pressão arterial sistólica 80-90 mmHg ou presença de pulso radial) Grupo de reanimação imediata: reanimação padrão agressiva com fluidos visando restaurar a normotensão Recolha de Dados

Os dados serão recolhidos prospectivamente utilizando formulários padronizados de relato de casos e incluirão:

Características demográficas Mecanismo e gravidade da lesão Intervenções pré-hospitalares e no serviço de urgência Parâmetros hemodinâmicos e valores laboratoriais Volume de fluidos e produtos sanguíneos administrados Tempo até ao controlo da hemorragia Resultados Resultado Primário Mortalidade intra-hospitalar Resultados Secundários Mortalidade às 24 horas Utilização de produtos sanguíneos Desenvolvimento de complicações (ex., síndrome de dificuldade respiratória aguda, síndrome de disfunção múltipla de órgãos, lesão renal aguda) Tempo de internamento na unidade de cuidados intensivos e no hospital Necessidade de procedimentos cirúrgicos ou intervencionistas Análise Estatística

Estatísticas descritivas serão utilizadas para resumir as características basais. Comparações entre grupos serão realizadas utilizando testes estatísticos apropriados (Qui-quadrado, teste t ou teste U de Mann-Whitney). Modelos de regressão logística multivariável serão construídos para avaliar a associação entre a estratégia de reanimação e os resultados, ajustando para potenciais fatores de confusão, como gravidade da lesão, idade, mecanismo do trauma e comorbilidades.

Métodos de pontuação de propensão podem ser empregues para reduzir o viés de seleção e melhorar a comparabilidade entre grupos. Análises de sensibilidade serão conduzidas para avaliar a robustez dos resultados.

Resultados Esperados

Hipotetiza-se que a reanimação retardada estará associada a:

Redução da mortalidade intra-hospitalar Menores necessidades de transfusão Diminuição da incidência de complicações relacionadas com sobrecarga de fluidos e coagulopatia

No entanto, riscos potenciais, incluindo perfusão inadequada de órgãos e resultados adversos em subgrupos específicos, também serão criticamente avaliados.