重度の外傷による出血性ショックにおける遅延輸液 (PERMIT-LATAM)

背景・序論

外傷は、特に若年層や経済的に生産的な人口において、世界中で主要な死因であり続けており、失われた生存年数、障害、医療費の点で不均衡な負担を生み出しています。 出血性ショックは、外傷後の予防可能な死亡の最も一般的な原因であり、特に受傷後数時間以内に発生します。 外傷システムと集中治療の進歩にもかかわらず、制御不能な出血による早期死亡は、依然として主要な臨床的課題となっています。

従来の蘇生戦略は、正常血圧の回復を目指した積極的な早期輸液投与を重視してきました。 しかし、制御不能な出血の状況では、このアプローチが生理学的に有害である可能性を示す証拠が増えています。 急速な容量拡張は、形成中の血栓を剥離させ、凝固因子を希釈し、アシドーシスを悪化させ、外傷誘発性凝固障害の発症に寄与する可能性があります。 これらのメカニズムは、いわゆる外傷の「致命的な三徴」、すなわち低体温、アシドーシス、凝固障害と密接に関連しており、これらは死亡率リスクを著しく高めます。

これらの懸念に対応して、遅延蘇生、または許容的低血圧とも呼ばれる概念が、損傷制御戦略として登場しました。 このアプローチは、出血制御が達成されるまで輸液投与を制限し、出血の悪化を回避しながら最小限の臓器灌流に十分な正常値より低い血圧を維持することを目的としています。 実験モデルと臨床研究は、選択された患者集団において、出血量の減少、輸血要件の低下、生存率の向上を含む潜在的な利点を示唆しています。

しかし、現在の証拠は重要な限界を示しています。 多くの研究は、整備された外傷システム、迅速な外科的アクセス、血液製剤の利用可能性を有する高資源環境で実施されてきました。 さらに、研究デザイン、患者集団、損傷パターン、蘇生プロトコルの不均一性は、知見の一般化可能性を制限しています。 重要なことに、外傷性脳損傷患者、高齢者、および重大な併存疾患を有する患者は、低血圧戦略に対して異なる反応を示す可能性があり、安全性と適用可能性に関する懸念を提起しています。

これらの不確実性は、特に低・中所得国（LMIC）、ラテンアメリカの国々を含む、外傷の負担が不均衡に高く、医療システムがしばしば資源制約に直面している環境において関連性が高いです。 そのような環境では、確定的な出血制御の遅延、血液製剤へのアクセスの制限、救急搬送前ケアの変動、制約された集中治療能力が、蘇生戦略の実現可能性と有効性の両方に影響を与える可能性があります。 したがって、これらの環境における臨床的意思決定を導き、外傷ケアプロトコルを最適化するための、文脈固有の証拠が緊急に必要とされています。

目的

ラテンアメリカの低資源医療環境において、重度の外傷による出血性ショック患者の初期輸液蘇生戦略、具体的には遅延（許容的低血圧）蘇生と即時（従来型）蘇生に従った臨床転帰を比較すること。

方法 研究デザイン

本研究は、ラテンアメリカの1つ以上の三次外傷センターで実施される前向き観察コホート研究として設計されています。 本研究は、観察研究のためのSTROBEガイドラインに従います。

研究対象集団

適格参加者は、重度の外傷を呈し、出血性ショックの臨床的証拠を有する成人患者（≧18歳）を含みます。 出血性ショックは、収縮期血圧＜90 mmHg、乳酸値上昇、塩基欠乏、および／または低灌流の臨床徴候を含む、臨床的および検査基準の組み合わせを用いて定義されます。

包括基準 主要外傷（損傷重症度スコア≧15）を有する成人患者 活動性出血または出血性ショックが疑われる証拠 受傷から定義された時間枠内の入院 除外基準 厳格な血圧目標を必要とする重度の外傷性脳損傷 病院到着前の心停止 妊娠中の患者 ケアを制限する事前指示を有する患者 曝露定義

患者は、初期蘇生戦略に基づいて分類されます：

遅延蘇生群：出血制御前の制限された輸液投与、許容的低血圧を目標（例：収縮期血圧80-90 mmHgまたは橈骨動脈拍動の存在） 即時蘇生群：正常血圧回復を目指した標準的な積極的輸液蘇生 データ収集

データは、標準化された症例報告書を用いて前向きに収集され、以下を含みます：

人口統計学的特性 損傷の機序と重症度 救急搬送前および救急部門の介入 血行動態パラメータと検査値 投与された輸液および血液製剤の量 出血制御までの時間 転帰 主要転帰 院内死亡率 副次転帰 24時間死亡率 血液製剤使用量 合併症の発症（例：急性呼吸窮迫症候群、多臓器不全症候群、急性腎障害） 集中治療室および病院での滞在期間 外科的またはインターベンション処置の必要性 統計解析

記述統計は、ベースライン特性を要約するために使用されます。 群間の比較は、適切な統計検定（カイ二乗検定、t検定、またはマン・ホイットニーのU検定）を用いて実施されます。 多変量ロジスティック回帰モデルは、損傷重症度、年齢、外傷機序、併存疾患などの潜在的交絡因子を調整して、蘇生戦略と転帰との関連を評価するために構築されます。

選択バイアスを低減し、群間の比較可能性を改善するために、傾向スコア法が採用される可能性があります。 知見の堅牢性を評価するために、感度分析が実施されます。

予想される結果

遅延蘇生は、以下と関連すると仮定されます：

院内死亡率の低下 輸血要件の低減 輸液過負荷および凝固障害に関連する合併症の発生率の減少

ただし、特定のサブグループにおける不適切な臓器灌流や有害な転帰を含む潜在的なリスクも批判的に評価されます。