Fördröjd vätskebehandling vid hemorragisk chock på grund av svåra skador. (PERMIT-LATAM)

Bakgrund / Introduktion

Trauma förblir en ledande dödsorsak världen över, särskilt bland unga och ekonomiskt produktiva befolkningar, vilket skapar en oproportionerlig börda i termer av förlorade levnadsår, funktionsnedsättning och sjukvårdskostnader. Hemorrhagisk chock är den vanligaste orsaken till förhindringsbar död efter trauma, särskilt under de första timmarna efter skadan. Trots framsteg inom traumasystem och intensivvård fortsätter tidig dödlighet på grund av okontrollerad blödning att utgöra ett stort kliniskt utmaning.

Traditionella reanimationsstrategier har betonat aggressiv tidig vätsketillförsel med målet att återställa normotension. Men växande evidens tyder på att detta tillvägagångssätt kan vara fysiologiskt skadligt i samband med okontrollerad blödning. Snabbt volymutvidgning kan lossa bildade proppar, späda ut koagulationsfaktorer, förvärra acidos och bidra till utvecklingen av traumainducerad koagulopati. Dessa mekanismer är nära förknippade med den så kallade "dödliga triaden" vid trauma: hypotermi, acidos och koagulopati, vilket avsevärt ökar dödlighetsrisken.

Som svar på dessa farhågor har konceptet fördröjd reanimation, även kallad permissiv hypotension, framträtt som en skadekontrollstrategi. Detta tillvägagångssätt syftar till att begränsa vätsketillförsel tills blödningskontroll uppnås, och upprätthålla ett lägre än normalt blodtryck som är tillräckligt för minimal organperfusion samtidigt som förvärrad blödning undviks. Experimentella modeller och kliniska studier har föreslagit potentiella fördelar, inklusive minskat blodförlust, lägre transfusionsbehov och förbättrad överlevnad i utvalda patientpopulationer.

Men den nuvarande evidensen har viktiga begränsningar. Många studier har genomförts i höginkomstländer med välutvecklade traumasystem, snabb kirurgisk tillgång och tillgång till blodprodukter. Dessutom begränsar heterogenitet i studie design, patientpopulationer, skademönster och reanimationsprotokoll generaliserbarheten av resultaten. Viktigt är att patienter med traumatisk hjärnskada, äldre individer och de med betydande komorbiditeter kan reagera annorlunda på hypotensiva strategier, vilket väcker oro angående säkerhet och tillämplighet.

Dessa osäkerheter är särskilt relevanta i låg- och medelinkomstländer (LMIC), inklusive de i Latinamerika, där bördan av trauma är oproportionerligt hög och sjukvårdssystemen ofta står inför resursbegränsningar. I sådana miljöer kan förseningar i definitiv blödningskontroll, begränsad tillgång till blodprodukter, variation i prehospital vård och begränsad intensivvårdskapacitet påverka både genomförbarheten och effektiviteten av reanimationsstrategier. Följaktligen finns ett kritiskt behov av kontextspecifik evidens för att vägleda kliniskt beslutsfattande och optimera traumavårdprotokoll i dessa miljöer.

Mål

Att jämföra kliniska utfall hos patienter med hemorrhagisk chock på grund av svårt trauma enligt den initiala vätskereanimationsstrategin, specifikt fördröjd (permissiv hypotension) kontra omedelbar (konventionell) reanimation, i sjukvårdsmiljöer med begränsade resurser i Latinamerika.

Metoder Studie Design

Denna studie är utformad som en prospektiv, observationsbaserad, analytisk kohortstudie genomförd på ett eller flera tredjenivå traumacenter i Latinamerika. Studien kommer att följa STROBE-riktlinjer för observationsforskning.

Studiepopulation

Berättigade deltagare kommer att inkludera vuxna patienter (≥18 år) som presenterar sig med svårt trauma och klinisk evidens av hemorrhagisk chock. Hemorrhagisk chock kommer att definieras med en kombination av kliniska och laboratoriekriterier, inklusive systoliskt blodtryck <90 mmHg, förhöjda laktatnivåer, basunderskott och/eller kliniska tecken på hypoperfusion.

Inklusionskriterier Vuxna patienter med större trauma (Injury Severity Score ≥15) Evidens av aktiv blödning eller misstänkt hemorrhagisk chock Inläggning inom ett definierat tidsfönster från skada Exklusionskriterier Svår traumatisk hjärnskada som kräver strikta blodtrycksmål Hjärtstopp före ankomst till sjukhus Gravid patienter Patienter med framskridna direktiv som begränsar vård Exponeringsdefinition

Patienter kommer att kategoriseras baserat på den initiala reanimationsstrategin:

Grupp för fördröjd reanimation: begränsad vätsketillförsel före blödningskontroll, med målet att uppnå permissiv hypotension (t.ex. systoliskt blodtryck 80-90 mmHg eller närvaro av radialpuls) Grupp för omedelbar reanimation: standard aggressiv vätskereanimation med målet att återställa normotension Datainsamling

Data kommer att samlas in prospektivt med standardiserade fallrapportformulär och kommer att inkludera:

Demografiska egenskaper Mekanism och svårighetsgrad av skada Prehospitala och akutmottagningsinterventioner Hemodynamiska parametrar och laboratorievärden Volym av vätskor och blodprodukter som administrerats Tid till blödningskontroll Utfall Primärt utfall Dödlighet inom sjukhus Sekundära utfall 24-timmars dödlighet Användning av blodprodukter Utveckling av komplikationer (t.ex. akut respiratorisk distresssyndrom, multipelt organsviktssyndrom, akut njurskada) Vårdtid på intensivvårdsavdelning och sjukhus Behov av kirurgiska eller interventionella procedurer Statistisk analys

Beskrivande statistik kommer att användas för att sammanfatta baslinjeegenskaper. Jämförelser mellan grupper kommer att utföras med lämpliga statistiska tester (Chi-square, t-test eller Mann-Whitney U test). Multivariabla logistiska regressionsmodeller kommer att konstrueras för att utvärdera sambandet mellan reanimationsstrategi och utfall, med justering för potentiella confounders som skadesvårighetsgrad, ålder, traumamekanism och komorbiditeter.

Propensity score-metoder kan användas för att minska urvalsbias och förbättra jämförbarhet mellan grupper. Sensitivitetsanalyser kommer att genomföras för att bedöma robustheten hos resultaten.

Förväntade resultat

Det antas att fördröjd reanimation kommer att vara förknippad med:

Minskad dödlighet inom sjukhus Lägre transfusionsbehov Minskad incidens av komplikationer relaterade till vätskeöverbelastning och koagulopati

Men potentiella risker, inklusive otillräcklig organperfusion och ogynnsamma utfall i specifika undergrupper, kommer också att kritiskt utvärderas.