Forsinket væskebehandling ved hæmoragisk shock forårsaget af alvorlige skader. (PERMIT-LATAM)

Baggrund / Introduktion

Traumer forbliver en førende dødsårsag globalt, især blandt unge og økonomisk produktive befolkninger, hvilket skaber en uforholdsmæssig byrde i form af mistede leveår, handicap og sundhedsudgifter. Hæmoragisk shock er den hyppigste årsag til forebyggelig død efter traumer, især i de første timer efter skaden. På trods af fremskridt inden for traumesystemer og intensivbehandling udgør tidlig dødelighed på grund af ukontrolleret blødning fortsat en større klinisk udfordring.

Traditionelle genoplivningsstrategier har lagt vægt på aggressiv tidlig væsketilførsel med det formål at genskabe normotension. Stigende beviser tyder dog på, at denne tilgang kan være fysiologisk skadelig i situationer med ukontrolleret blødning. Hurtig volumenudvidelse kan forstyrre dannelsen af blodpropper, fortynde koagulationsfaktorer, forværre acidose og bidrage til udviklingen af traume-induceret koagulopati. Disse mekanismer er tæt forbundet med den såkaldte "dødelige triad" af traumer: hypotermi, acidose og koagulopati, hvilket signifikant øger dødelighedsrisikoen.

Som svar på disse bekymringer er konceptet forsinket genoplivning, også kendt som permissiv hypotension, opstået som en skadebekæmpelsesstrategi. Denne tilgang har til formål at begrænse væsketilførsel, indtil blødningskontrol er opnået, og opretholde et lavere end normalt blodtryk, der er tilstrækkeligt til minimal organperfusion, samtidig med at forværring af blødning undgås. Eksperimentelle modeller og kliniske undersøgelser har foreslået potentielle fordele, herunder reduceret blodtab, lavere transfusionbehov og forbedret overlevelse i udvalgte patientpopulationer.

Den nuværende evidensgrundlag har dog vigtige begrænsninger. Mange undersøgelser er blevet udført i højressource-miljøer med veludviklede traumesystemer, hurtig kirurgisk adgang og tilgængelighed af blodprodukter. Desuden begrænser heterogenitet i undersøgelsesdesign, patientpopulationer, skademønstre og genoplivningsprotokoller generaliserbarheden af resultaterne. Vigtigt er, at patienter med traumatisk hjerneskade, ældre individer og dem med betydelige komorbiditeter kan reagere anderledes på hypotensive strategier, hvilket rejser bekymringer om sikkerhed og anvendelighed.

Disse usikkerheder er særligt relevante i lav- og mellemindkomstlande (LMIC'er), herunder dem i Latinamerika, hvor byrden af traumer er uforholdsmæssig høj, og sundhedssystemer ofte står over for ressourcebegrænsninger. I sådanne miljøer kan forsinkelser i definitiv blødningskontrol, begrænset adgang til blodprodukter, variationer i præhospitalsbehandling og begrænset intensivkapacitet påvirke både gennemførligheden og effektiviteten af genoplivningsstrategier. Derfor er der et kritisk behov for kontekstspecifik evidens for at vejlede klinisk beslutningstagning og optimere traumebehandlingsprotokoller i disse miljøer.

Formål

At sammenligne kliniske resultater hos patienter med hæmoragisk shock på grund af alvorlige traumer i henhold til den indledende væskegenoplivningsstrategi, specifikt forsinket (permissiv hypotension) versus umiddelbar (konventionel) genoplivning, i sundhedsmiljøer med begrænsede ressourcer i Latinamerika.

Metoder Studiedesign

Dette studie er designet som et prospektivt, observationsbaseret, analytisk kohortestudie, der udføres på et eller flere tertiære traumecentre i Latinamerika. Studiet vil overholde STROBE-retningslinjer for observationsforskning.

Studiepopulation

Berettigede deltagere vil omfatte voksne patienter (≥18 år), der præsenterer med alvorlige traumer og klinisk evidens for hæmoragisk shock. Hæmoragisk shock vil blive defineret ved hjælp af en kombination af kliniske og laboratoriekriterier, herunder systolisk blodtryk <90 mmHg, forhøjede laktatniveauer, baseunderskud og/eller kliniske tegn på hypoperfusion.

Inklusionskriterier Voksne patienter med større traumer (Injury Severity Score ≥15) Evidens for aktiv blødning eller mistanke om hæmoragisk shock Indlæggelse inden for et defineret tidsvindue fra skaden Eksklusionskriterier Alvorlig traumatisk hjerneskade, der kræver strikte blodtryksmål Hjertestop før ankomst til hospitalet Gravide patienter Patienter med avancerede direktiver, der begrænser behandling Eksponeringsdefinition

Patienter vil blive kategoriseret baseret på den indledende genoplivningsstrategi:

Forsinket genoplivningsgruppe: begrænset væsketilførsel før blødningskontrol, med mål om permissiv hypotension (f.eks. systolisk blodtryk 80-90 mmHg eller tilstedeværelse af radialpuls) Umiddelbar genoplivningsgruppe: standard aggressiv væskegenoplivning med det mål at genskabe normotension Dataindsamling

Data vil blive indsamlet prospektivt ved hjælp af standardiserede caserapporteringsskemaer og vil omfatte:

Demografiske karakteristika Mekanisme og sværhedsgrad af skade Præhospitale og akutafdelingsinterventioner Hemodynamiske parametre og laboratorieværdier Mængde af administreret væske og blodprodukter Tid til blødningskontrol Resultater Primært resultat Dødelighed på hospitalet Sekundære resultater 24-timers dødelighed Anvendelse af blodprodukter Udvikling af komplikationer (f.eks. akut respiratorisk distress-syndrom, multipelt organdysfunktionssyndrom, akut nyreskade) Opholdstid på intensivafdeling og hospital Behov for kirurgiske eller interventionelle procedurer Statistisk analyse

Beskrivende statistik vil blive brugt til at opsummere baselinekarakteristika. Sammenligninger mellem grupper vil blive udført ved hjælp af passende statistiske tests (Chi-square, t-test eller Mann-Whitney U-test). Multivariable logistiske regressionsmodeller vil blive konstrueret for at evaluere sammenhængen mellem genoplivningsstrategi og resultater, justeret for potentielle forvirrende faktorer såsom skadesværhed, alder, traumemekanisme og komorbiditeter.

Propensity score-metoder kan anvendes for at reducere selectionsbias og forbedre sammenligneligheden mellem grupper. Sensitivitetsanalyser vil blive udført for at vurdere robustheden af resultaterne.

Forventede resultater

Det er hypotesen, at forsinket genoplivning vil være forbundet med:

Reduceret dødelighed på hospitalet Lavere transfusionbehov Nedsat forekomst af komplikationer relateret til væskeoverbelastning og koagulopati

Potentielle risici, herunder utilstrækkelig organperfusion og ugunstige resultater i specifikke undergrupper, vil dog også blive kritisk evalueret.