Líquidos Retrasados en el Choque Hemorrágico Debido a Lesiones Graves. (PERMIT-LATAM)

Antecedentes / Introducción

El trauma sigue siendo una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo, especialmente entre las poblaciones jóvenes y económicamente productivas, generando una carga desproporcionada en términos de años de vida perdidos, discapacidad y gastos sanitarios. El shock hemorrágico es la causa más común de muerte prevenible tras un trauma, especialmente durante las primeras horas después de la lesión. A pesar de los avances en los sistemas de trauma y cuidados críticos, la mortalidad temprana debida a hemorragia incontrolada continúa representando un importante desafío clínico.

Las estrategias de reanimación tradicionales han enfatizado la administración agresiva temprana de fluidos con el objetivo de restaurar la normotensión. Sin embargo, la evidencia creciente sugiere que este enfoque puede ser fisiológicamente perjudicial en el contexto de hemorragia incontrolada. La expansión rápida de volumen puede desalojar coágulos en formación, diluir factores de coagulación, exacerbar la acidosis y contribuir al desarrollo de coagulopatía inducida por trauma. Estos mecanismos están estrechamente asociados con la llamada "tríada letal" del trauma: hipotermia, acidosis y coagulopatía, que aumenta significativamente el riesgo de mortalidad.

En respuesta a estas preocupaciones, el concepto de reanimación diferida, también conocido como hipotensión permisiva, ha surgido como una estrategia de control de daños. Este enfoque tiene como objetivo limitar la administración de fluidos hasta que se logre el control de la hemorragia, manteniendo una presión arterial más baja de lo normal suficiente para una perfusión orgánica mínima mientras se evita la exacerbación del sangrado. Modelos experimentales y estudios clínicos han sugerido beneficios potenciales, incluyendo reducción de la pérdida de sangre, menores requerimientos de transfusión y mejora de la supervivencia en poblaciones de pacientes seleccionadas.

Sin embargo, el cuerpo de evidencia actual presenta limitaciones importantes. Muchos estudios se han realizado en entornos de altos recursos con sistemas de trauma bien desarrollados, acceso quirúrgico rápido y disponibilidad de hemoderivados. Además, la heterogeneidad en el diseño del estudio, poblaciones de pacientes, patrones de lesión y protocolos de reanimación limita la generalización de los hallazgos. Es importante destacar que los pacientes con lesión cerebral traumática, personas mayores y aquellos con comorbilidades significativas pueden responder de manera diferente a las estrategias hipotensivas, generando preocupaciones sobre seguridad y aplicabilidad.

Estas incertidumbres son particularmente relevantes en países de ingresos bajos y medios (LMIC), incluidos los de América Latina, donde la carga de trauma es desproporcionadamente alta y los sistemas de salud a menudo enfrentan limitaciones de recursos. En tales entornos, los retrasos en el control definitivo de la hemorragia, el acceso limitado a hemoderivados, la variabilidad en la atención prehospitalaria y la capacidad restringida de cuidados intensivos pueden influir tanto en la viabilidad como en la efectividad de las estrategias de reanimación. En consecuencia, existe una necesidad crítica de evidencia específica del contexto para guiar la toma de decisiones clínicas y optimizar los protocolos de atención de trauma en estos entornos.

Objetivo

Comparar los resultados clínicos en pacientes con shock hemorrágico debido a trauma severo según la estrategia inicial de reanimación con fluidos, específicamente reanimación diferida (hipotensión permisiva) versus reanimación inmediata (convencional), en entornos sanitarios de bajos recursos en América Latina.

Métodos Diseño del Estudio

Este estudio está diseñado como un estudio de cohorte prospectivo, observacional y analítico realizado en uno o más centros de trauma de nivel terciario en América Latina. El estudio seguirá las directrices STROBE para investigación observacional.

Población del Estudio

Los participantes elegibles incluirán pacientes adultos (≥18 años) que presenten trauma severo y evidencia clínica de shock hemorrágico. El shock hemorrágico se definirá utilizando una combinación de criterios clínicos y de laboratorio, incluyendo presión arterial sistólica <90 mmHg, niveles elevados de lactato, déficit de base y/o signos clínicos de hipoperfusión.

Criterios de Inclusión Pacientes adultos con trauma mayor (Puntuación de Gravedad de la Lesión ≥15) Evidencia de sangrado activo o sospecha de shock hemorrágico Admisión dentro de un período de tiempo definido desde la lesión Criterios de Exclusión Lesión cerebral traumática severa que requiera objetivos estrictos de presión arterial Paro cardíaco antes de la llegada al hospital Pacientes embarazadas Pacientes con directivas anticipadas que limiten la atención Definición de Exposición

Los pacientes se categorizarán según la estrategia de reanimación inicial:

Grupo de reanimación diferida: administración restringida de fluidos antes del control de la hemorragia, apuntando a hipotensión permisiva (ej., presión arterial sistólica 80-90 mmHg o presencia de pulso radial) Grupo de reanimación inmediata: reanimación estándar agresiva con fluidos con el objetivo de restaurar la normotensión Recopilación de Datos

Los datos se recopilarán prospectivamente utilizando formularios de reporte de casos estandarizados e incluirán:

Características demográficas Mecanismo y gravedad de la lesión Intervenciones prehospitalarias y en el departamento de emergencias Parámetros hemodinámicos y valores de laboratorio Volumen de fluidos y hemoderivados administrados Tiempo hasta el control de la hemorragia Resultados Resultado Primero Mortalidad intrahospitalaria Resultados Secundarios Mortalidad a las 24 horas Utilización de hemoderivados Desarrollo de complicaciones (ej., síndrome de dificultad respiratoria aguda, síndrome de disfunción orgánica múltiple, lesión renal aguda) Duración de la estancia en unidad de cuidados intensivos y hospital Necesidad de procedimientos quirúrgicos o intervencionistas Análisis Estadístico

Se utilizarán estadísticas descriptivas para resumir las características basales. Las comparaciones entre grupos se realizarán utilizando pruebas estadísticas apropiadas (Chi-cuadrado, prueba t o prueba U de Mann-Whitney). Se construirán modelos de regresión logística multivariable para evaluar la asociación entre la estrategia de reanimación y los resultados, ajustando por posibles factores de confusión como gravedad de la lesión, edad, mecanismo del trauma y comorbilidades.

Se pueden emplear métodos de puntaje de propensión para reducir el sesgo de selección y mejorar la comparabilidad entre grupos. Se realizarán análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los hallazgos.

Resultados Esperados

Se hipotetiza que la reanimación diferida estará asociada con:

Reducción de la mortalidad intrahospitalaria Menores requerimientos de transfusión Disminución de la incidencia de complicaciones relacionadas con sobrecarga de fluidos y coagulopatía

Sin embargo, también se evaluarán críticamente los riesgos potenciales, incluida la perfusión orgánica inadecuada y los resultados adversos en subgrupos específicos.