심각한 손상으로 인한 출혈성 쇼크에서의 지연된 수액 투여. (PERMIT-LATAM)

배경 / 서론

외상은 전 세계적으로, 특히 젊고 경제적으로 생산적인 인구 집단에서 사망의 주요 원인으로 남아 있으며, 잃은 생명년수, 장애, 의료비 측면에서 불균형적인 부담을 초래합니다. 출혈성 쇼크는 외상 후 예방 가능한 사망의 가장 흔한 원인으로, 특히 부상 후 처음 몇 시간 내에 발생합니다. 외상 체계와 중환자 치료의 발전에도 불구하고, 통제되지 않은 출혈로 인한 조기 사망은 여전히 주요 임상적 과제로 남아 있습니다.

전통적인 소생 전략은 정상 혈압 회복을 목표로 한 적극적인 조기 수액 투여를 강조해 왔습니다. 그러나 통제되지 않은 출혈 상황에서 이러한 접근법이 생리학적으로 해로울 수 있다는 증거가 점점 늘어나고 있습니다. 신속한 용적 확장은 형성 중인 혈전을 탈락시키고, 응고 인자를 희석시키며, 산증을 악화시키고, 외상 유발 응고병증 발생에 기여할 수 있습니다. 이러한 기전은 소위 외상의 "치명적 삼중체"인 저체온증, 산증, 응고병증과 밀접하게 연관되어 있으며, 이는 사망 위험을 크게 증가시킵니다.

이러한 우려에 대응하여, 지연된 소생 또는 허용적 저혈압으로도 불리는 개념이 손상 통제 전략으로 등장했습니다. 이 접근법은 출혈 통제가 이루어질 때까지 수액 투여를 제한하는 것을 목표로 하며, 출혈 악화를 피하면서 최소한의 장기 관류에 충분한 정상보다 낮은 혈압을 유지합니다. 실험 모델과 임상 연구에서는 선택된 환자 집단에서 출혈량 감소, 수혈 요구량 감소, 생존율 향상과 같은 잠재적 이점이 제시되었습니다.

그러나 현재의 증거 체계에는 중요한 한계가 있습니다. 많은 연구가 잘 발달된 외상 체계, 빠른 수술 접근성, 혈액 제제 가용성을 갖춘 고자원 환경에서 수행되었습니다. 또한, 연구 설계, 환자 집단, 손상 패턴, 소생 프로토콜의 이질성은 결과의 일반화 가능성을 제한합니다. 중요하게도, 외상성 뇌손상 환자, 노인, 중대한 동반 질환을 가진 환자들은 저혈압 전략에 다르게 반응할 수 있어 안전성과 적용 가능성에 대한 우려를 제기합니다.

이러한 불확실성은 특히 라틴 아메리카를 포함한 저소득 및 중간 소득 국가(LMICs)에서 매우 관련성이 높습니다. 이러한 국가에서는 외상 부담이 불균형적으로 높고 의료 시스템이 자원 제약에 직면하는 경우가 많습니다. 이러한 환경에서는 결정적 출혈 통제의 지연, 혈액 제제 접근성 제한, 병원 전 치료의 다양성, 제한된 중환자 치료 역량이 소생 전략의 실현 가능성과 효과성 모두에 영향을 미칠 수 있습니다. 결과적으로, 이러한 환경에서 임상적 의사 결정을 안내하고 외상 치료 프로토콜을 최적화하기 위한 상황 특이적 증거가 절실히 필요합니다.

목적

라틴 아메리카의 저자원 의료 환경에서 심각한 외상으로 인한 출혈성 쇼크 환자에서 초기 수액 소생 전략, 특히 지연된(허용적 저혈압) 대 즉각적인(전통적) 소생에 따른 임상 결과를 비교합니다.

방법 연구 설계

이 연구는 라틴 아메리카의 하나 이상의 3차 외상 센터에서 수행되는 전향적, 관찰적, 분석적 코호트 연구로 설계되었습니다. 연구는 관찰 연구를 위한 STROBE 지침을 준수할 것입니다.

연구 대상

적격 참가자에는 심각한 외상과 출혈성 쇼크의 임상적 증거를 보이는 성인 환자(≥18세)가 포함됩니다. 출혈성 쇼크는 수축기 혈압 <90 mmHg, 상승된 젖산 수치, 염기 결핍, 및/또는 저관류의 임상적 징후를 포함한 임상 및 검사 기준의 조합을 사용하여 정의됩니다.

포함 기준 주요 외상을 가진 성인 환자(손상 중증도 점수 ≥15) 활동성 출혈 또는 출혈성 쇼크 의심 증거 부상 후 정의된 시간 창 내에 입원 제외 기준 엄격한 혈압 목표가 필요한 심각한 외상성 뇌손상 병원 도착 전 심정지 임신 환자 치료를 제한하는 사전 의사 결정서가 있는 환자 노출 정의

환자는 초기 소생 전략에 따라 분류됩니다:

지연된 소생 그룹: 출혈 통제 전 제한된 수액 투여, 허용적 저혈압 목표(예: 수축기 혈압 80-90 mmHg 또는 요골 동맥 맥박 존재) 즉각적 소생 그룹: 정상 혈압 회복을 목표로 한 표준적 적극적 수액 소생 자료 수집

자료는 표준화된 사례 보고 양식을 사용하여 전향적으로 수집되며 다음을 포함합니다:

인구통계학적 특성 손상 기전 및 중증도 병원 전 및 응급실 중재 혈역학적 매개변수 및 검사실 수치 투여된 수액 및 혈액 제제의 양 출혈 통제까지의 시간 결과 주요 결과 병원 내 사망률 부차적 결과 24시간 사망률 혈액 제제 사용량 합병증 발생(예: 급성 호흡 곤란 증후군, 다기관 기능 장애 증후군, 급성 신손상) 중환자실 및 병원 재원 기간 수술 또는 중재적 시술 필요성 통계 분석

기술 통계는 기초 특성을 요약하는 데 사용됩니다. 그룹 간 비교는 적절한 통계 검정(카이제곱, t-검정, 또는 만-위트니 U 검정)을 사용하여 수행됩니다. 다변량 로지스틱 회귀 모델은 손상 중증도, 연령, 외상 기전, 동반 질환과 같은 잠재적 교란 변수를 보정하여 소생 전략과 결과 간의 연관성을 평가하기 위해 구성됩니다.

선택 편향을 줄이고 그룹 간 비교 가능성을 향상시키기 위해 성향 점수 방법이 사용될 수 있습니다. 결과의 강건성을 평가하기 위해 민감도 분석이 수행됩니다.

예상 결과

지연된 소생이 다음과 연관될 것이라고 가정합니다:

병원 내 사망률 감소 수혈 요구량 감소 수액 과부하 및 응고병증과 관련된 합병증 발생률 감소

그러나 특정 하위 집단에서 부적절한 장기 관류 및 부작용과 같은 잠재적 위험도 비판적으로 평가될 것입니다.